INFORMED CONSENT

No. Dokumen : / /UKP/SOP/VII/2016

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit:
14/07/2016
Halaman : 1/1

UPTD Gondo Roleli

PUSKESMAS NIP.
RAWABENING 198011112010011022

1. Pengertian Informed Consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan persetujuan
pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan memberi perlindungan
terhadap tindakan yang akan dilakukanoleh petugas
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam penyampaianinformasi kepada pasien dan
pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan tindakan medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawabening Nomor: / /
UKP/SK/VI/2016 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Peraturan pemerintah nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
2.Peraturan menteri kesehatan RI nomor 585/MenKes/Per/IX/1989,Tentang
Informed Consent
5.Prosedur
1. Petugas Menyiapkan formulir Informed Consent
2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi tindakan
3. Prtugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan
5. Petugas menjelaskan tentang resiko /komplikasi tindakan
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkinmasih diperlukan
8. Preygas mengecek pemahaman pasien/keluarga
9. Setelah pasien atau keluarga fahamtentang tindakan yang akan dilakukan dan
setuju untuk melakukan tindakan, petugas mengisi formulir informed consent
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani formulir
informend consent disertai sanksi
11. Petugas menandatangani informend consent yang sudah ditandatangani pasien
atau keluarganya dan sanksi
12. Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan tindakan, petugas
meminta kepada pasien atau keluarga untuk menandatangani formulir
penolakan tindakan
6.Unit Terkait Seluruh Unit Pelayanan
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen : / /UKP/D.T/VII/2016

No. Revisi : 0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit:
14/07/2016

Halaman : 1/1

UPTD Gondo Roleli

PUSKESMAS NIP.
RAWABENING 198011112010011022
Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas Menyiapkan formulir Informed Consent

2. Apakah Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi
tindakan
3. Apakah Prtugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
4. Apakah Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan
5. Apakah Petugas menjelaskan tentang resiko /komplikasi tindakan
6. Apakah Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkinmasih diperlukan
8. Apakah Preygas mengecek pemahaman pasien/keluarga
9. Apakah Setelah pasien atau keluarga fahamtentang tindakan yang akan
dilakukan dan setuju untuk melakukan tindakan, petugas mengisi
formulir informed consent
10. Apakah Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir informend consent disertai sanksi
11. Apakah Petugas menandatangani informend consent yang sudah
ditandatangani pasien atau keluarganya dan sanksi
12. Apakah Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan
tindakan, petugas meminta kepada pasien atau keluarga untuk
menandatangani formulir penolakan tindakan

CR = [ Ya / ( Ya + Tidak ) ] x 100% = ..........

Rawa Bening,
Pelaksana Audit

Wiwik Andriani
NIP : 197708142006042007

Apakah