Hal : Permohonan Surat Izin Praktek

Ahli Teknologi LaboratoriumMedik

(SIP- ATLM)

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSPNAKER
Kabupaten Rembang
di
REMBANG
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Rachmad Andrayono Wiratmo,S.Tr.A.K
Alamat rumah : Ds. Sidowayah 01/02 Rembang
Tempat, tanggal lahir : Rembang, 28 Mei 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2017
No. STR - ATLM : 1414611172159399
NAP : 33170151163

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP- ATLM) pada :

Nama Institusi : RS. PKU Muhammadiyah Pamotan Rembang

Alamat : Jln. Raya Pamotan-Lasem Km. 2.5 Pamotan,
Rembang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Surat permohonan
b. Surat Rekomendasi dari Patelki DPC Rembang
c. Surat keterangan dari Instansi tempat kerja
d. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR - AK) yang masih berlaku
e. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami sampaikan terima kasih.

Rembang, Desember 2021

Yang memohon,

Rachmad Andrayono W.,S.Tr.A.K

NAP. 33170151163