Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK
Dokter merencanakan jenis kompetensi apa saja yang bisa didelegasikan kepada
4
petugas
Dokter membuat surat pernyataan pendelegasian wewenang yang didalamnya
5
berisi juga mengenai nama petugas dan jenis kompetensi yang didelegasikan
Dokter menandatangani surat pendelegasian wewenang
6
Petugas melaporkan via telepon ataupun lisan kepada dokter sebagai pemberi
11
wewenang
Jumlah
CR = ………………………………………………………………%
Pelaksana / Auditor
( ………………………………)