PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

RSUD TELUK KUANTAN

Jln. Kesehatan No. 1 - Sinambek Telp. (0760) 561858 Pos 29562 - Teluk Kuantan

KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN CPNS GOL. I/II/III

Nomor : .........../812/20

Nama : ............................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
Pemeriksaan diminta oleh : ............................................................................................................................
Dengan suratnya tertanggal : ..........................................Nomor : ....................................................................
Untuk Keperluan : ............................................................................................................................

1. a. Sudah pernahkah saudara diperiksa ? :

b. Masih sakitkah saudara sekarang ? :
c. Dapatkah saudara melakukan pekerjaan :
d. Pernahkah saudara mendapat kecelakaan :
e. Pernahkah saudara mendapat sakit berat :
2. Sdri (wanita) sedang hamil/haid :
3. Keluhan lain-lain :

LABORATORIUM

Darah Rutin : HB : LED :

Leukosit : Gol. Darah :
Urine Rutin : ..............................................................

Selesai tanggal Paraf Petugas

RADIOLOGI
Thorax PA :
Selesai tanggal Paraf Petugas

a. Kepala : PEMERIKSAAN FISIK

b. Leher :
c. Jantung :
d. Paru-paru :
e. Perut :
f. Alat Kelamin :
g. Anggota gerak atas/bawah :
h. Cacat yang menyolok :

a. Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg

b. Mata Kanan : Mata Kiri :
c. Tekanan Darah :

Teluk Kuantan, ..........................................20

Dokter yang memeriksa

(...................................................)
NIP.