SURAT JAMINAN RAWAT JALAN

Blank

Kepada : Mandaya Royal Hospital Puri, RS GOP Tanggal : 05-May-2023, Time : 07:27

Alamat : Jl. Metland Boulevard Lot. C-3 Metland Cyber City GOP Nomor : CWSWEZ
Puri, Karang Tengah Kota Tangerang, Banten 15159

No. :
Telepon
/FAX

E-Mail :

Dengan ini kami sampaikan bahwa jaminan atas perawatan pasien/peserta telah disetujui dengan rincian sebagai berikut:

A. Identitas Pasien

1. Nama Pasien : ASTRI YASTIKA 8. Hak Kelas Kamar : 500.000

2. Tanggal Lahir : 29-Aug-1998 9. Hak Kelas Kamar ICU : 0

3. Jenis Kelamin : perempuan 10. No Polis : 14196301

4. Nomor e-KTP : 3173016908901003 11. Nama PH / Perusahaan : ASTRI YASTIKA

5. Manfaat Rider : PRUPrime Healthcare Plus syari 12. Periode Polis : 13-Dec-2022

6. Manfaat : Rawat Jalan 13. Mata Uang : IDR

7. Status Polis : Aktif

B. Informasi Perawatan

1. Tanggal Rawat Jalan : 05-May-2023 5. Kamar Perawatan : Kelas : Rp :

2. Nama Rumah Sakit : Mandaya Royal Hospital Puri, 6. Diagnosa / ICD X : Injury, unspecified - T14.9
RS

3. Dokter yang Merawat : DR KATON ADINUGROHO

4. No. Rekam Medis :

C. Nilai Jaminan

Manfaat Polis Biaya Diajukan Biaya Dijamin Biaya Tidak Dijamin

Biaya Rawat Jalan Darurat Kecelakaan 7.749.046,30 7.749.046,30 0,00

TOTAL 7.749.046,30 7.749.046,30 0,00

Tidak Dijamin : -

D. Otorisasi Surat Jaminan

Surat Jaminan ini diotorisasi oleh PMN

Hormat Kami, Staff Administrasi Rumah Sakit PH/Pasien/Keluarga

 blank blank blank

blank blank blank

blank blank blank

(PRUMedical Network) (whitespace whitespace whitespace) (ASTRI YASTIKA)

*) Surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi