PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

JL. DR.MOCH HATTA NO. 19 KUPANG- NTT
TELP (0380) - 833614 FAX. (0380) - 832 892
KUPANG Kode Pos 85111

LEMBAR KESAN DAN PESAN

PELAYANAN RAWAT INAP

IDENTITAS RESPONDEN
NAMA :
UMUR/JENIS KELAMIN : Thn- L / P
ALAMAT :
NOMOR TELP/HP :
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : Orang tua/suami/istri/anak/lainnya.............................
TEMPAT PERAWATAN : Ruangan..................................
No Pertanyaan Jawaban
1. Hal menyenangkan apa saja yang
anda rasakan selama berada/di
rawat inap di RSUD Prof DR W Z
Johannes Kupang
2. Hal tidak menyenangkan apa saja
yang anda rasakan selama
berada/di rawat inap di RSUD
Prof DR W Z Johannes Kupang
3. Hal apa saja yang menurut anda
yang belum maksimal/masih
kurang dalam pelayanan rawat
inap di RSUD Prof DR W Z
Johannes Kupang
4. Apa saran anda untuk perbaikan
dan peningkatan pelayanan rawat
inap di RSUD Prof DR W Z
Johannes Kupang

Demikian lembar pertanyaan ini saya jawab secara jujur dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Terima kasih

Kupang , ...../...../20..
Responden

---------------------------------
Nama dan Tanda Tangan