PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUNG
Jl. Dr. Soetomo No. 33 Pulung Telp. (0352) 571118
Email : puskesmaspulung@gmail.com
PONOROGO Kode Pos : 63418

Ponorogo,
Kepada:
Yth. Kepala Desa

Di tempat

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Menerangkan bahwa, seorang yang namanya tersebut di bawah ini, telah meninggal di Puskesmas
“PULUNG” Ponorogo
Nama :……………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………
Agama : Islam/Kristen/Khatolik/Hindu/Budha/Lainnya
Pendidikan : SD/SLTP/SLTA/Akademi/Universitas/Tidak sekolah
Warga Negara : W.N.I/ W.N.A
Pekerjaan :……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………....
Sebab meninggal :……………………………………………………………………………
Tanggal meninggal :…………………………………………………………………………...

NAMA ORANG TUA DARI ORANG YANG MENINGGAL TSB DIATAS:

NAMA AYAH
Nama lengkap :……………………………………………………………………
Tanggal lahir/umur :……………………………………………………………………………
Kewarga Negaraan : W.N.I/ W.N.A
Agama : Islam/Kristen/Khatolik/Hindu/Budha/Lainnya
Pekerjaan :……………………………………………………………………………
Pendidikan : SD/SLTP/SLTA/Akademi/Universitas/Tidak sekolah
Alamat :……………………………………………………………………………

NAMA IBU
Nama lengkap :……………………………………………………………………………
Tanggal lahir/umur :……………………………………………………………………………
Kewarga Negaraan : W.N.I/ W.N.A
Agama : Islam/Kristen/Khatolik/Hindu/Budha/Lainnya
Pekerjaan :……………………………………………………………………………
Pendidikan : SD/SLTP/SLTA/Akademi/Universitas/Tidak sekolah
Alamat :……………………………………………………………………………
Kemudian untuk menjadikan periksa, dengan harapan agar mendapatkan pengganti surat kematian
asli.

Kepala UPT Puskesmas Pulung

dr. ENDAH PURWATI

Penata Tk.I
NIP. 19761001 200701 2 013
Coret yang tidak perlu