PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DOKTER ENDAH PURWATI
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK IMA

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM BAGI PESERTA
BPJS KESEHATAN

BERLAKU

02 Januari 2019 s/d 02 Januari 2020

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
DOKTER ENDAH PURWATI
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK IMA
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM BAGI PESERTA
BPJS KESEHATAN

Nomor : / Dokkel / VIII/2019

Nomor : / IMA / VIII /2019

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Ponorogo pada hari Rabu tanggal dua bulan
januari tahun dua ribu sembilan belas ( 02 / 01 / 2019 ) oleh dan antara :

1. Dr. Endah Purwati selaku Dokter Keluarga yang beralamat praktek di jalan DR Soetomo No 36
Pulung Kecamatan Pulung Kabupaten Ponorogo Provinsi Jawa Timur yang dalam hal ini
bertindak dengan No ijin 440/2677/DU/ 405.09 /2016, selanjutnya disebut “ PIHAK
PERTAMA “ ; dan

2. Laboratorium Klinik Ima dalam hal ini diwakili oleh dr. H. Sumanto HM selaku penanggung
jawab Laboratorium klinik Ima yang beralamat di jalan Bayangkara No. 6 Kecamatan Ponorogo
Kabupaten Ponorogo Provinsi Jawa Timur dan oleh karena itu bertindak untuk dari atas nama
Laboratorium klinik Ima dengan surat ijin Laborat No.27.02/KANWIL/T.LKS III/96 tersebut
selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “ Para Pihak
“ dan secara masing – masing disebut “ Pihak “

Selanjutnya berdasarkan hal – hal tersebut diatas, Para Pihak sepakat untuk membuat dan
menandatangani Perjanjian Kerjasama Tentang Pelayanan Laboratorium bagi Peserta Jaminan
Kesehatan BPJS Kesehatan dengan syarat – syarat dan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Para Pihak sepakat untuk saling bekerjasama dalam penyediaan pelayanan Laboratorium kepada
peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini

a. Pelayanan Laboratorium adalah pelayanan pemeriksaan Laboratorium darah dan urine dasar
sesuai dengan kebutuhan medis berdasarkan permintaan Dokter,

b. Dokter Keluarga adalah Dokter Umum dan atau Dokter Umum yang telah memiliki sertifikat
sebagai Dokter keluarga dari Asosiasi dokter Keluarga Indonesia yang telah terseleksi dan
telah bekerjasama dengan PIHAK KEDUA berdasarkan perjanjian kerjasama yang
ditandatangani oleh pihak Dokter Umum / Dokter Keluarga dan Laboratorium.

c. Peserta adalah peserta dan anggota keluarga yang telah didaftar oleh BPJS
 PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

1. Ruang lingkup pelayanan Laboratorium dasar meliputi :

a. Pemeriksaan Laboratorium dasar darah dan urin

b. Pemberian KIE pada peserta

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Tanpa mengesampingkan Hak Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam pasal – pasal lain
dalam perjanjian ini, maka Pihak Pertama berhak untuk :

a. Melakukan penilaian atas pelayanan kesehatan dan formulir permintaan Laboratorium beserta
perinciannya yang diberikan
b. Memberikan teguran atau peringatan lisan tertulis kepada Pihak Kedua dalam hal Pihak
Pertama menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan terhadap pihak Kedua
c. Mengakiri perjanjian apabila teguran tertulis sebanyak tiga ( 3 ) kali dari Pihak Pertama
tidak mendapat tanggapan dari Pihak Kedua

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban Pihak pertama sebagaimana diatur dalam pasal – pasal lain
dari perjanjian ini, maka Pihak Pertama berkewajiban untuk :

a. Memberikan formulir permintaan pemeriksaan Laboratorium dengan jelas peserta yang

berhak memperoleh pelayanan kesehatan pada saat ditandatanganinya perjanjian ini dan
setiap saat terjadi perubahan daftar pseserta.
b. Membayar biaya atas pelayanan Laboratorium yang diberikan oleh Pihak kedua

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Tanpa mengesampingkan hak Pihak Kedua sebagaimana diatur dalam pasal – pasal lain dari
perjanjian ini, maka pihak kedua berhak untuk :

a. Menerima daftar nama peserta yang berhak memperoleh pelayanan kesehatan dan menerima
pemberitahuan secara tertulis dari pihak pertama setiap terjadi perubahan daftar peserta.
b. Memperoleh pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari pihak pertama atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan oleh pihak kedua, sesuai dengan ketentuan dan prosedur
yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini.

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam pasal – pasal
lain dari perjanjian ini, maka pihak kedua berkewajiban untuk :

a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standat dan prosedur pelayanan kesehatan yang
ditetapkan oleh pihak pertama.
b. Membuat dan menyampaikan kepada pihak pertama laporan bulanan yang mencakup
pencatatan dan fasilitas pihak kedua
c. Mengajukan tagihan / invoice atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada
peserta secara teratur setiap bulan kepada pihak pertama sesuai dengan ketentuan dan
prosedur yang telah disepakati oleh para pihak.

\
 PASAL 5
BIAYA PELAYANAN

1. Pembayaran biaya pelayanan Laboratorium oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA dilakukan dengan tunai
2. Apabila PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran dan dikemudian hari ditemukan
adanya kelebihan pembayaran tagihan / invoice kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KEDUA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada PIHAK PERTAMA
atau akan diperhitungkan dengan biaya bulan berikutnya.

PASAL 6
PAJAK

Pajak – pajak yang timbul akibat dari perjanjian ini dibebankan kepada pihak kedua sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal dua Januari dua ribu Sembilan
(02/01/2019) dan berlaku dalam jangka waktu 1 (satu) tahun atau berakhir pada tanggal dua
Januari dua ribu duapuluh (02/01/2020) (“Jangka Waktu Perjanjian”)
2. Jangka waktu perjanjian ini dapat diperpanjang berdsarkan kesepakatan tertulis Para Pihak
dan kehendak untuk memperpanjang jangka waktu perjanjian tersebut wajib disampaikan oleh
salah satu pihak kepada pihak lainnya dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2 ( dua ) bulan
sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari salah satu pihak kepada pihak lainnya untuk
memperpanjang jangka waktu perjanjian, maka perjanjian ini secara otomatis diperpanjang
selama jangka waktu perjanjian

PASAL 8
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian, berdasrkan hal-hal sebagi berikut :
a. Salah satu pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang
diatur dalam perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya seterlah meneria surat teguran / peringatan sebanyak III (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing – masing surat teguran / peringatan minimal 14 ( empat belas )
hari kalender. Pengakiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran perjanjian ini dari pihak yang dirugikan.
b. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau Pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal dikelurkanya keputusan pailit oleh pengadilan
 PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini akan sepanjang memungkinkan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
oleh para pihak .
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini tidak
berhasil mencapai mufakat, maka para Pihak sepakat untuk menyerahkan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui pengadilan
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, para Pihak memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum dikantor panitera pengadilan negeri yang berwenang.

Demikianlah, perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ), asli masing – masing sama bunyinya
diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditantangani oleh
Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DOKTER KELUARGA LABORATORIUM KLINIK IMA

dr. ENDAH PURWATI Dr. H. SUMANTO HM

Penanggung Jawab