PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No.30 Telp. (0352) 485 446
Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO
Kode Pos : 63419

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440/168/405.101/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Barunanto Ashadi

NIP : 19610101 198902 1 006
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ponorogo Utara

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Eko Handoko

Umur : 45 Tahun
Alamat : Jalan Sidomukti 38 Kel. Cokromenggalan Ponorogo

Sedang dalam masa pegobatan KUSTA type MB di Puskesmas Ponorogo Utara sejak
tanggal 27 desember 2018, saat ini memerlukan perawatan di RSU Daha Husada Kediri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, agara dapat dipertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Ponorogo Utara

Dr. Barunanto Ashadi

Nip . 19610101 198902 1 006