Pembentukan Dokcil 2018

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH
UPT PUSKESMAS KABUPATEN
RONOWIJAYAN PONOROGO
Jalan Budi Utomo No.6 Telp. (0352)484064
DINAS Email: puskesmasronowijayan@yahoo.com
KESEHATAN
JalanTrunojoyo147PPonorogoTelp.
O N O R O G(0352)-481438,487718,
O Fax : 484550
KodePos 63471
Ponorogo, 2 November 2018
Nomor : 005/2314/405.10.18/2018
Lampiran : 3 lembar
Perihal : Pembentukan Kader Tiwisada/ Dokter Kecil
Kepada. Yth. Kepala Sekolah.......
di
Tempat
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan para siswa / siswi tingkat SD/ MI se wilayah kerja
puskesmas ronowijayan , maka bersama ini kami mengadakan kegiatan:
1. Pembentukan dan Pelatihan Kader Tiwisada/ Dokter Kecil
Sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas dimohon Bapak / Ibu Guru memilih :
1. Siswa / siswi kelas IV (empat) 10 orang

2. Siswa / siswi kelas V (lima) 10 orang
Adapun jadwal pelaksanaan dan kriteria siswa / siswi yang akan dilatih untuk Kader Tiwisada /
Dokter Kecil
Kami mohon untuk menyampaikan informasi kegiatan ini kepada Guru dan Orang Tua/ Wali
murid .
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terimakasih.
Kepala UPT Puskesmas Ronowijayan
KETERANGAN
1. Kriteria siswa yang akan dilatih terlampir Drg. Rini Sulistijowati, M.Kes
2. Jadwal pelaksanaan terlampir NIP. 19660122 199212 2 001
KRITERIA SISWA YANG DIPILIH UNTUK DILATIH SEBAGAI KADER TIWISADA /
DOKTER KECIL
1.Peserta didik kelas 4 atau kelas 5 Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, dan
belum pernah mendapat pelatihan ”Dokter kecil”
2. Berprestasi sekolah
3. Berbadan sehat
4. Berwatak pemimpin dan bertanggung jawab
5. Berpenampilan bersih dan berperilaku sehat
6. Berbudi pekerti baik dan suka menolong
7. Izin orang tua
KETERANGAN :
Sumber : Buku Pedoman Pelatihan Dokter Kecil

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH
KESEHATAN
O N O R O G(0352)-481438,487718,
O Fax : 484550
SURAT PERNYATAAN / SURAT IZIN ORANG TUA
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini adalah :
Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah orang tua dari siswa / siswi
Nama :
Kelas :
Sekolah :
Menyatakan bahwa anak / siswa / siswi diperbolehkan untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Kader
Tiwisada / Dokter Kecil.
Demikian Surat pernyataan yang kami buat , kami ucapkan terimakasih.
Ponorogo,.............
Orang Tua / Wali Murid
(............................)
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH
KESEHATAN
O N O R O G(0352)-481438,487718,
O Fax : 484550
DAFTAR HADIR REFRESHING KADER TIWISADA/ DOKTER KECIL TAHUN 2018
NO NAMA SISWA / SISWI SEKOLAH KELAS TANDA TANGAN
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Pengelola Program UKS

Ronowijayan
Drg. Rini Sulistijowati, M.Kes Ratna Wahyu Pratiwi, Amd. Kep

19660122 199212 2 001
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH
KESEHATAN
O N O R O G(0352)-481438,487718,
O Fax : 484550
NOTULEN
KEGIATAN :
PELAKSANAAN :
HASIL KEGIATAN :
EVALUASI :
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Koordinator Pelaksana UKS

Ronowijayan
Drg. RINI SULISTIJOWATI, M.Kes RATNA WAHYU PRATIWI, Amd. Kep

NIP 19660122 199212 2 001
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH
KESEHATAN
O N O R O G(0352)-481438,487718,
O Fax : 484550
DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN KADER WAMANTIK 2018
NO NAMA SISWA / SISWI SEKOLAH KELAS TANDA TANGAN
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Pengelola Program DBD

Ronowijayan
Drg. Rini Sulistijowati, M.Kes Safitri Widayanti, Amd. Kep

19660122 199212 2 001
JADWAL PELAKSANAAN PEMBENTUKAN, PELATIHAN KADER TIWISADA /
TAHUN 2018
N TANGGAL NAMA SEKOLAH TEMPAT

O
1
6/11/2018 SDN MANGUNSUMAN SDN MANGUNSUMAN
2
8/11/2018 MI MAARIF MANGUNSUMAN II MI MA’ARIF MANGUNSUMAN II
3
9/11/2018 MI MUHAMMADIYAH 11 MI MUHAMMADIYAH 11
SECINDE SECINDE
4 22/ 11/ 2018

SDN PATIHAN KIDUL SDN PATIHAN KIDUL
5 17 / 11/ 2018
SDN 1 JARAK SDN 1 JARAK
6 19 / 11 / 2018
MI MUHAMMADIYH 13 PIJERAN MI MUHAMMADIYH 13 PIJERAN
JADWAL PELAKSANAAN REFRESHING KADER TIWISADA/ DOKTER KECIL
TAHUN 2018
N TANGGAL NAMA SEKOLAH TEMPAT

O
1
22/11/2018 MI MAARIF 1 MANGUNSUMAN MI MAARIF 1 MANGUNSUMAN
2
23/11/2018 SDN RONOWIJAYAN SDN RONOWIJAYAN
3
24/11/2018 SDMT SDMT
4
26/ 11/ 2018 SDN TAJUG SDN TAJUG
5
27/ 11/ 2018 MI MAARIF PATIHAN KIDUL MI MAARIF PATIHAN KIDUL
6
28 / 11 / 2018 SDN RONOSENTANAN SDN RONOSENTANAN
7
29/ 11/ 2018 SDN TRANJANG SDN TRANJANG
8
30/ 11/ 2018 SDN 2 JARAK SDN 2 JARAK
9
13 / 12 / 2018 SDN 2 PIJERAN SDN 2 PIJERAN
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH
KESEHATAN
O N O R O G(0352)-481438,487718,
O Fax : 484550
NOTULEN
KEGIATAN :
PELAKSANAAN :
HASIL KEGIATAN :
EVALUASI :
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Koordinator Pelaksana Program DBD
Ronowijayan
Drg. RINI SULISTIJOWATI, M.Kes SAFITRI WIDAYANTI, Amd. Kep

NIP 19660122 199212 2 001
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH
KESEHATAN
O N O R O G(0352)-481438,487718,
O Fax : 484550
KodePos 63471
Ponorogo, 2 November 2018
Nomor : 005/2315/405.10.18/2018
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Refreshing Kader Tiwisada/ Dokter Kecil
Kepada. Yth. Kepala Sekolah.......
di
Tempat
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan para siswa / siswi tingkat SD/ MI se wilayah kerja
puskesmas ronowijayan , maka bersama ini kami mengadakan kegiatan:
1. Refreshing Kader Tiwisada/ Dokter Kecil
Sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas dimohon Bapak / Ibu Guru mengirimkan Kader
tiwisada / dokter kecil yang sudah terbentuk untuk direfresh ilmunya.
Adapun jadwal pelaksanaan refreshing Kader Tiwisada / Dokter Kecil terlampir.
Kami mohon untuk menyampaikan informasi kegiatan ini kepada Guru dan Orang Tua/ Wali
murid .
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terimakasih.
Kepala UPT Puskesmas Ronowijayan
KETERANGAN
Drg. Rini Sulistijowati, M.Kes
1. Jadwal pelaksanaan terlampir NIP. 19660122 199212 2 001

Pembentukan Dokcil 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pembentukan Dokcil 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Ponorogo, 2 November 2018

Perihal : Pembentukan Kader Tiwisada/ Dokter Kecil

Kepada. Yth. Kepala Sekolah.......

1. Pembentukan dan Pelatihan Kader Tiwisada/ Dokter Kecil

1. Siswa / siswi kelas IV (empat) 10 orang

Kepala UPT Puskesmas Ronowijayan

1.Peserta didik kelas 4 atau kelas 5 Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, dan

belum pernah mendapat pelatihan ”Dokter kecil”

4. Berwatak pemimpin dan bertanggung jawab

5. Berpenampilan bersih dan berperilaku sehat

6. Berbudi pekerti baik dan suka menolong

7. Izin orang tua

Sumber : Buku Pedoman Pelatihan Dokter Kecil

SURAT PERNYATAAN / SURAT IZIN ORANG TUA

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini adalah :

Adalah orang tua dari siswa / siswi

Demikian Surat pernyataan yang kami buat , kami ucapkan terimakasih.

Orang Tua / Wali Murid

DAFTAR HADIR REFRESHING KADER TIWISADA/ DOKTER KECIL TAHUN 2018

NO NAMA SISWA / SISWI SEKOLAH KELAS TANDA TANGAN

Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Pengelola Program UKS

Drg. Rini Sulistijowati, M.Kes Ratna Wahyu Pratiwi, Amd. Kep

Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Koordinator Pelaksana UKS

Drg. RINI SULISTIJOWATI, M.Kes RATNA WAHYU PRATIWI, Amd. Kep

DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN KADER WAMANTIK 2018

NO NAMA SISWA / SISWI SEKOLAH KELAS TANDA TANGAN

Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Pengelola Program DBD

Drg. Rini Sulistijowati, M.Kes Safitri Widayanti, Amd. Kep

N TANGGAL NAMA SEKOLAH TEMPAT

4 22/ 11/ 2018

N TANGGAL NAMA SEKOLAH TEMPAT

Drg. RINI SULISTIJOWATI, M.Kes SAFITRI WIDAYANTI, Amd. Kep

Ponorogo, 2 November 2018

Perihal : Refreshing Kader Tiwisada/ Dokter Kecil

Kepada. Yth. Kepala Sekolah.......

1. Refreshing Kader Tiwisada/ Dokter Kecil

Adapun jadwal pelaksanaan refreshing Kader Tiwisada / Dokter Kecil terlampir.

Kepala UPT Puskesmas Ronowijayan

Anda mungkin juga menyukai