PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN KAPONTORI
Jln. PorosBaubau - KamaruNo : - Tlp : - KodePos 93755 Mataompana
Email uptdpuskesmaskapontori@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 34 / 42.a / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENOS YON PIRSAH, SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wilayah Kecamatan Kapontori
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Wilayah Kecamatan Kapontori
Alamat : Kelurahan Watumotobe, Kecamatan Kapontori, Kabupaten Buton

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan
pelaksanaan Program Internship Dokter Gigi Indonesia (PIDGI) yang diselenggarakan oleh
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia dan Komite Internship Dokter Gigi Indonesia
(KIDGI).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Watumotobe, 27 Januari 2023

Kepala UPTD
Puskesmas Wilayah Kecamatan Kapontori

ENOS YON PIRSAH, SKM

NIP. 19820306 200604 1 008