Pengant - Wpengantar Phbs

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri Kidul Telp: (0275) 641047 Kode Pos
54262 Kemiri
Kemiri, 25 Mei 2016
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purworejo
Di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
Nomor :973 / / 2016.
No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan
1. Data Pegawai UPT Puskesmas Kemiri 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo bendel mencukupi surat Nomor :
Jumlah 28 orang S.4436/WPJ.32/KP.12/2016untuk
menjadikan periksa. dan guna
seperlunya
Kepala UPT Puskesmas Kemiri
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kemiri, 25 Mei 2016
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purworejo
Di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
Nomor :973 / / 2016.

seperlunya
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
Desa Kemiri Kidul Telp: (0275) 641047 Kode Pos 54262
Kemiri
Kemiri, 11 Januari 2016
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
Di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 2016
1. Laporan hasil Penilaian Kinerja UPT 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat untuk
Puskesmas Kemiri tahun 2015. Bendel menjadikan periksa dan guna
seperlunya.
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
Desa Kemiri Kidul Telp: (0275) 641047 Kode Pos 54262
Kemiri
Kemiri, 25 Juni 2016
Kepada
Yth. Kepala UPT Puskesmas Kutoarjo
Di
KUTOARJO
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 2016
1. Jadwal piket Posko Idul Fitri tahun 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat untuk
2016 di Simpang empat BRI Kutoarjo, lembar menjadikan periksa dan guna
UPT Puskesmas Kemiri. seperlunya.
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kemiri, 29 Desember 2016

No. :
Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Pencairan Pengganti Yth. Bupati Purworejo
Biaya Pelayanan Jamkesda Rawat c.q. Kepala Dinas Kesehatn
Jalan bulan Maret dan Agustus s/d Kabupaten Purworejo
Desember 2016 Di
PURWOREJO
Bersama ini kami ajukan permohonan pencairan pengganti biaya pelayana kesehatan
Jamkesda Rawat jalan bulan Maret dan Agustus s/d Desember 2016 sebesar Rp. 234.000,
( Dua ratus tiga puluh empat ribu rupiah )
Demikian Untuk menjadikan periksa, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Kepala UPT. Puskesmas
Drg. Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 1961 0303 198801 003
SURAT PENGANTAR
Nomor :973 / / 2016.

seperlunya
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 1988
DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kemiri, 5 Oktober2016
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 2016
1. Rekapitulasi PNS / CPNS 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat untuk

2. Rekapitulasi Daftar Hadir PNS Bendel menjadikan periksa dan guna
3. Data Nominatif Pegawai / CPNS , seperlunya.
Bidan PTT dan Wiyata Bhakti
4. Rekapitulasi tingkat pendidikan
5. Data Nominatif Pensiun
UPT Puskesmas Kemiri
Keadaan bulan Oktober 2016
Tembusan disampaikan kepada Yth.: Drg Edhi Sutjipto

1. Kepala DKK Kab. Purworejo Pembina
2. Pertinggal NIP. 19610306 198801 1 003

DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kemiri, 03 Oktober 2016
Kepada
Yth. Camat Kemiri
Di
KEMIRI
SURAT PENGANTAR
Nomor :440 / / 2016.
1. Data Peserta Papsmsmear UPT 1 ( satu ) Dikirim dengan

Puskesmas Kemiri Dinas Kesehatan bendel hormatmencukupi surat nomor :
Kabupaten Purworejo 440/400/2016 untuk menjadikan
Jumlah 18 orang periksa. dan guna seperlunya
.
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003

DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kemiri, 7 Juli 2016
Kepada
Yth. Inspektur Kab Purworejo
Up. Aparat Pengawas Internal Pemerintah ( APIP )
selaku Verifikator LHKASN
Melalui Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purworejo
Di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
Nomor : 863 / / 2016

1. Laporan LHKASN Aparat Sipil 2 ( dua ) Dikirim dengan hormat
Negara UPT Puskesmas Kemiri Bendel mencukupi surfat Nomor
Dinas Kesehatan Kabupaten 863/4517/2016 untuk
Purworejo menjadikan periksa dan guna
seperlunya.
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003

DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kemiri, 10 Mei 2016
Kepada
Yth. Ka. SMK YPE Sawunggalih Kutoarjo
Di
KUTOARJO
SURAT PENGANTAR
Nomor : 423.4 / / 2016.

1. Laporan Evaluasi Prakerin di UPT 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat untuk
Puskesmas Kemiri Dinas Kesehatan Bendel menjadikan periksa dan guna
Kabupaten Purworejo. seperlunya.
An.
1. Ariskha Ayunda Widiyaningrum
2. Fitri Astuti
3. Rizki Putri Iskandari
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kemiri, 11 Nopember 2016
Kepada
Yth. Ka. SMK YPE Sawunggalih Kutoarjo
Di
KUTOARJO
SURAT PENGANTAR
Nomor : 423.4 / / 2016.
1. Laporan Evaluasi Prakerin di UPT 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat untuk

Puskesmas Kemiri Dinas Kesehatan Bendel menjadikan periksa dan guna
Kabupaten Purworejo. seperlunya.
An.
1. Apriyani
2. Fitri Sulistiyowati
3. Heni Nugraheni
4. Penti Suryani
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
Alamat : Desa Kemirikidul, Kec. Kemiri, Kab. Purworejo 55262
Telp. 0275 641047
Kemiri, 11 Nopember 2016
Nomor : 800 / 508 / 2016 Kepada

Lamp. : 1 ( satu ) bendel Yth. Bupati Purworejo
Hal : Usulan Pensiun Lewat DKK Purworejo
An, Pujo Hantoro AMK Di
PURWOREJO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Pujo Hantoro, AMK
Tempat / tgl lahir : Sragen , 27 Jun I
NIP : 19580627 197903 1 003
Pangkat /Golongan : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Perawat Penyelia
Dengan ini saya mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai PNS
dengan mendapat hak pensiun terhitung mulai bulan Juli 2016, karena telah mencapai batas
usia dan masa kerja Pensiun.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan pula beberapa Foto
copy antara lain :
1. SK Calon Pegawai Negeri Sipil 4 lembar
2. SK Pegawai Negeri Sipil Juru Muda Tk. I ( I/b ) 4 lembar
4. SK Pegawai Negeri Sipil Juru ( I/c ) 4 lembar .
5. SK Pegawai Negeri Sipil Juru Tk. I ( I/d ) 4 lembar
6. SK Pegawai Negeri Sipil Pengatur Muda ( II/a ) 4 lembar
7. SK Pegawai Negeri Sipil Pengatur Muda Tk. I ( II/b ) 4 lembar
8. SK Pegawai Negeri Sipil Pengatur ( II/c ) 4 lembar
9. SK Pegawai Negeri Sipil Pengatur Tk. I ( II/d ) 4 lembar
10. SK Pegawai Negeri Sipil Penata Muda ( III/a ) 4 lembar
11. SK Pegawai Negeri Sipil Penata Muda Tk. I ( III/b ) 4 lembar
12. SK Pegawai Negeri Sipil Penata ( III/c ) 4 lembar
13. SK Pegawai Negeri Sipil Penata Tk. I ( III/d ) 4 lembar
14. SK Perubahan NIP 4 lembar
11. SK Kenaikan Gaji Berkala terakhir 4 lembar
12. Kartu Pegawai 4 lembar
13. Surat Nikah dilegalisir 4 lembar
14. DP 3 tahun 2011 dan Tahun 2012 masing-masing 4 lembar
15. Akta anak yang masih dalam tanggungan dilegalisir 4 lembar
16. Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 7 lembar
Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya mengucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Kemiri Yang Menyatakan
drg.. EDHI SUTJIPTO PUJO HANTORO,

Pembina AMK
NIP. 19610306.198801.1.003 NIP. 19580627
197903 1 003
DINAS KESEHATAN
Alamat : DesaKemirikidul, Kec. Kemiri, Kab. Purworejo 55262
Telp. 0275 ( 641047 )
Kepada
No : 900 / /2016
Lamp : - Kabupaten Purworejo
Hal : Usulan Pembantu Bendahara
Di
Puskesmas Tahun 2016 PURWOREJO
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo Tanggal 13
Desember 2016 Nomor 900/4794/2016 Perihal Permintaan Usulan Pembantu Bendahara
Puskesmas tahun 2016 , bersama ini kami usulkan Pembantu Bendahara Puskesmasas untuk
tahun 2016 sebagai berikut :
1. Pembantu Bendahara Penerima Puskesmas
Nama : Sri Sumaryati
NIP. : 19600304 198702 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I / III b
2. Pembantu Bendahara Pengeluaran Puskesmas
Nama : Asri Widiati, Amd. Keb
NIP. : 19730414 200604 2 015
Pangkat/Gol. : Pengatur. Tk. I / II d
3. Bendahara Bantuan Operasional Kesehatan
Nama : Nila Fitri Ahyani,
NIP. : 19770514.200012.2.001
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Demikian untuk menjadikan periksa dan disampaikan terima kasih.

Kepala
drg. Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306.198801.1.003
Menyusuli Surat kami tanggal 11 Nopemeber 2016 kami perihal permohonan pensiun an
Pujo Hantoro , AMK karyawan UPT Puskesmas Kemiri Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo,
dengan ini mengajukan Bebas Tugas ( BT ) selama 3 ( tiga ) bulan mulai tanggal 1 April 2016
s/d 30 Juni 2016
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan
terima kasih.

DINAS KESEHATAN
Alamat : Ds. Kemirikidul, Kec. Kemiri, Kab. Purworejo 55262
Telp. 0275 641047
Kemiri , 30 Desember 2016

No : 970 / / 2016
Lamp : 1 bendel Kepada
Hal : Mohon Bon Karcis Retribusi
Yth. Kepala DKK
Kabupaten Purworejo
Di
PURWOREJO
Bersama ini disampaikan dengan hormat guna mencukupi kebutuhan karcis retribusi pelayanan
kesehatan , kami mohon bon karcis sebagai berikut :
Nilai per Banyaknya Yg diminta
No Nama benda Berharga
lembar Jumlah Blok Isi Lembar Jumlah Lembar
1 Karcis BP 4,500 30 100 3,000
Demikian atas terrealisasinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.
KepalaUPT Puskesmas Kemiri
Drg.Edhi Sutjipto
Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003

DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kemiri, 21 September 2016
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta
di
YOGYAKARTA
SURAT PENGANTAR
Nomor :832 / / 2016.
1. SK Penyesuaian Gaji Tahun 2016 3 ( tiga ) Dikirim dengan hormat untuk

karyawan UPT Puskesmas Kemiri bendel menjadikan periksa dan guna
Dinas Kesehatan Kabupaten Purwoerjo seperlunya
Drg. Edhi Sutjipto

Tembusan dikirim kepada Yth.: Pembina
1. Bupati Purworejo Cq. Kepala BKD Kab. Purworejo. NIP. 19610306.198801.1.003
2. Kepala DP2KAD Kab. Purworejo.
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Purworejo
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
.

DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kepada
Cq. Kasubag Umum dan Kepegawaian
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
Nomor :800 / / 2016.
1. Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat untuk
( PAK ) Karyawan UPT Puskesmas Berkas menjadikan periksa dan guna
Kemiri Dinas Kesehatan Kabupaten seperlunya
Purworejo
Jumlah 6 ( enam ) Karyawan
Per Desember 2016
Drg. Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306.198801.1.003

DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Usulan Pembantu Pengurus Barang dan Pembantu Penyimpan Barang

UPT Puskesmas Kemiri Tahun 2016
No Atasan Langsung Pembantu Pengurus Barang Pembantu Penyimpan Barang

NIP NIR / Gol NIP/ Gol
1. Drg. Edhi Sutjipto Nila Fitri Ahyani Wahyu Susun Rahayu, Am. Ak
19610306 198801 1 003 19770514 200012 2 001 19781101 200501 2 011

Drg. Edhi Sutjipto
Pembina
NIP. 19610306.198801.1.003
DINAS KESEHATAN
Telp. 0275 ( 641047 )

Nomor : 005 / /2016
Lamp. :- Kepada :
Hal : UNDANGAN Yth. 1. Kepala Desa Rowobayem
2. Kepala Desa Kemirikidul
3. Kepala Desa Rejowinangun
Di
KEMIRI
Menindaklanjuti informasi yang kami terima bahwa di Desa Saudara ditemukan

penyakit Demam Berdarah , sehubungan dengan hal tersebut mengharap kehadiran Saudara
beserta kader kesehatan masing- masing 10 ( sepuluh ) orang , untuk hadir , besok pada :
Hari / tgl : Senin , 19 Desember 2016
Waktu : Jam 10.00 s/d selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Kemiri
Keperluan : Membahas tindak lanjut permasalahan kesehatan di Desa
Keterangan :- Dimohon Hadir tepat waktu
Demikian untuk menjadikan perhatian atas bantuan dan kehadirannya
disampaikan terima kasih.
Drg. Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306.198801.1.003
DINAS KESEHATAN
Telp. 0275 ( 641047 )

Nomor : 005 / /2016
Lamp. :- Kepada :
Hal : UNDANGAN Yth. Kepala Desa Rowobayem
Di
KEMIRI

penyakit Demam Berdarah , dengan hormat mohon bantuan Saudara Kepala Desa untuk
memerintahkan warga sekitar penderita ( ) orang ( Kader Kesehatan, Tokoh
Masyarakat, warga masyarakat ) untuk hadir , besok pada :
Hari / tgl : Selasa , 20 Desember 2016
Tempat : Balai Desa
Keperluan : Sosialisasi Kesehatan ( Gerakan PSN )
Drg. Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306.198801.1.003
DINAS KESEHATAN
Telp. 0275 ( 641047 )

Nomor : 005 / /2016
Lamp. :- Kepada :
Hal : UNDANGAN Yth. Kepala Desa Kemirilor
Di
KEMIRI
Dalam rangka mengantisipasi terjadinya penyakit Demam Berdarah , dengan

hormat mohon bantuan Saudara Kepala Desa untuk memerintahkan Kader Kesehatan,
Tokoh Masyarakat, warga masyarakat ( 40 ) empat puluh orang untuk hadir , besok
pada :
Hari / tgl : Rabu , 21 Desember 2016
Tempat : Balai Desa Kemirilor
Drg. Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306.198801.1.003
DINAS KESEHATAN
Telp. 0275 ( 641047 )
di
Nomor : 005 / /2016
Lamp. :- Kepada :
Hal : UNDANGAN Yth. Kepala Desa Rejowinangun
Di
KEMIRI

penyakitx Demam Berdarah , dengan hormat mohon bantuan Saudara Kepala Desa untuk
memerintahkan warga sekitar penderita ( ) orang ( Kader Kesehatan, Tokoh
Masyarakat, Warga Masyarakat ) untuk hadir , besok pada :
Hari / tgl : Selasa , 22 Desember 2016
Tempat : Balai Desa
Drg. Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306.198801.1.003
Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : 433/B/SM/PSIK/STIKES/AA/X/2016 tanggal 28
Agustus 2016 perihal permohonan ijin penelitian guna pembuatan skripsi oleh mahasiswa
atas nama :
Nama : AMNI KHOTIMAH
NIM : 120100337
Program Studi : S 1 Keperawatan
Judul Penelitian : “ Hubungan Antara Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang ISPA Dengan
Sikap Ibu Dalam Upaya Pencegahan ISPA Balita di Wilayah
Puskesmas Kemiri Purworejo “.
Bersama ini disampaikan dengan hormat hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa kami tidak keberatan dan mengijinkan mahasiswa yang bersangkutan untuk
mengadakan penelitian di UPT Puskesmas Kemiri.
2. Pada proses pengambilan data agar senantiasa mematuhi peraturan yang berlaku di UPT
Puskesmas Kemiri.
3. Data yang diambil benar-benar hanya digunakan untuk kepentingan penyusunan skripsi.
Demikian tanggapan yang kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan dapat
ditindaklanjuti, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Tembusan disampaikan kepada Yth. : Drg Edhi Sutjipto

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten NIP 19610306198801 1 003
Purworejo
2. Mahasiswa yang bersangkutan

DINAS KESEHATAN
Telp. 0275 ( 641047 )
Kemiri, 25 Januari 2016
Kepada
Yth. Kepada
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
Nomor : 024 / / 2016.
Datakerusakan dan Kerugian Akibat

1. 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat untuk
Bencana fasilitas kesehatan di
lembar menjadikan periksa dan guna
Wilayah UPT Puskesmas Kemiri
seperlunya
Drg. Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306.198801.1.003
SURAT PENGANTAR
Nomor : 024 / / 2016.
1. Usulan Pembantu Pengurus Barang dan 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat untuk
Pembantu Penyimpan Barang UPT lembar menjadikan periksa dan guna
Puskesmas Kemiri Dinas Kesehatan seperlunya
Kabupaten Purworejo Tahun 2016
Drg. Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306.198801.1.003
drg. Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306.198801.1.003

DINAS KESEHATAN
Telp. 0275 ( 641047 )
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg Edhi Sutjipto
Nip : 19610306198801 1 003
Jabatan : Kepala UPT.Puskemas Kemiri
Sebagai atasan langsung memberikan rekomendasi / tidak keberatan untuk perpanjangan sebagai Bidan
PTT di UPT Puskesmas II Tambak Kecamatan Tambak Kabupaten Banyumas kepada :
Nama : Faizatun Ngafifah , Amd Keb

NRPTT : 11.4.031575
Jabatan : Bidan Desa
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kemiri, Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo.
Demikian surat rekomendasi ini untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.
Kemiri, 28 Janauri 2016

Drg Edhi Sutjipto

NIP 19610306198801 1 003

DINAS KESEHATAN
Telp. 0275 ( 641047 )
Kemiri, 3 Pebruari 2016

No : 447 / / 2016
Kepada
Lamp : -
Hal : Usulan Kebutuhan Alat Kesehatan
Kabupaten Purworejo
Bagi Puskesmas / Pustu Tahun 2016
Di
PURWOREJO
Bersama ini kami usulkan kebutuhan Alat Kesehatan di UPT Puskesmas Kemiri tahun
2016 sebagai berikut :
No Nama Alat Kesehatan Jml Digunakan untuk
1 Minor surgery set 3 BP Umum + Pustu
2 Tensimeter air raksa 5 BP Umum + KIA
3 EKG ( alat ) 1 Bp Umum
4 Stetoskop 6 BP umum dan KIA
5 Timbangan Injak 2 Bp Umum
6 Senter Pupil 2 Bp Umum
7 Senter Kepala 2 Bp Umum
8 Dopler 5 KIA
9 HB Cue + Stik 2 KIA
10 Almari Instrumen KIA
11 Timbangan bayi 1 KIA
12 Timbangan Injak 1 Bp Umum
13 Tabung 02 ( Tabung dan regulator ) 1 set Bp Umum
14 Termometer air raksa 1 Bp Umum
15 IUD Kit 2 KIA
16 Bein kecil 2 Bp GIGI
17 Cryer mesial dan cryer distal 3 pc Bp GIGI
18 Cellulord strip 1 set Bp GIGI
19 Caviton 1 Bp GIGI
20 Easy Touch GCU 1 Laborat
21 Alat Penghitung Manual Diffcount 1 Laborat
22 Pipet Westergreen 1 Laborat
23 Rak Arsip 1 TU
24 Almari logistil 1 buah Sie Imunisasi
25 Lampu Hologen 1 BP Umum
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan
terima kasih.
drg. Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306.198801.1.003

DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kemiri, 8 Pebruari 2016
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo
Di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
Nomor : 188.4 / / 2016.

1. SK Tim Pemeriksa Calon Jamaah Haji 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat untuk
UPT Puskesmas Kemiri Dinas bendel menjadikan periksa. dan guna
Kesehatan Kabupaten Purworejo seperlunya
Tahun 2016
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003

DINAS KESEHATAN
Telp. 0275 ( 641047 )
Kemiri, 13 Maret 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. :- Kepada :
Hal : Undangan Penyuluhan Kesehatan dan Yth. 1. Kepala Desa Rejosari
Pemberdayaan Masyarakat 2. Kepala Desa Kedung Pomahan Kulon
Di
KEMIRI
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Nomor : 005/726/2016 tanggal 10 Maret 2016 perihal seperti tersebut pada pokok surat ,
dengan ini mohon bantuan Saudara Kepala Desa untuk menugaskan :
Nama : ......................................
Untuk mengikuti pertemuan penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan Pemberdayaan
Masyarakat yang akan diselenggarakan besok pada :
Hari / tgl : Rabu , 18 Maret 2016
Waktu : Jam 08.00 s/dselesai
Tempat : Aula SRI KATON jl. Letjend Suprapto No 124 Purworejo
Keperluan : Penyuluhan Kesehatan Masyarakat ( PHBS Penyakit Menular HIV /
AIDS, TBC, DBD )
Keterangan :- Hadir tepat waktu
- Harap koordinasi Bidan setempat
Demikian untuk menjadikan maklum , atas bantuan dan kerjasamanya
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003

DINAS KESEHATAN
Telp. 0275 ( 641047 )
Kemiri, 7April 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. :- Kepada :
Hal : Undangan Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
Di
PURWOREJO
Mengharap dengan hormat bantuannya agar menugaskan 4 ( empat ) orang staff
untuk hadir, besok pada :
Hari / tgl : Rabu ,13 April 2016
Keperluan : Mini Loka Karya Tribulanan
Keterangan : Dimohon hadir tepat waktu
Demikian untuk menjadikan periksa , atas bantuan dan kerjasamanya
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003

DINAS KESEHATAN
Telp. 0275 ( 641047 )
Kemiri, 7 April 2016
Nomor : 005 / / 2016 Kepada :

Lamp. :- Yth. 1. Camat Kemiri
Hal : UNDANGAN 2. Danramil Kemiri
3. Kapolsek Kemiri
4. Kepala UPT DIKBUDPORA Kemiri
5. Kepala UPT KB PM Kemiri
6. Kepala ..................................
Di
KEMIRI
Mengharap dengan hormat atas kehadirannya , besok pada :

Hari / tgl : Rabu , 13 April 2016
Keperluan : Mini Loka Karya Tribulanan
Keterangan : Karena pentingnya acara mohon hadir tepat waktu
Demikian untuk menjadikan periksa , atas kehadirannya disampaikan terima
kasih.
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo
Di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 2016.
1. Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat

Karyawan UPT Puskesmas Kemiri bendel mencukupi surat Nomor
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo 65.5/887/2016 untuk menjadikan
Jumlah PNS = 20 Orang periksa. dan guna seperlunya
Drg Edhi Sutjipto

Pembina
NIP. 19610306 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
54262 Kemiri
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pajak Pratama Purworejo
Di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / 2016.
1. Laporan SPT Tahunan Karyawan UPT 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat untuk
Puskesmas Kemiri Dinas Kesehatan bendel menjadikan periksa. dan guna
Kabupaten Purworejo seperlunya
Jumlah PNS = 17 Orang
An. Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Kasubag TU
Amin Sucipto, SIP

NIP. 19691013 199403 1 009
DINAS KESEHATAN
Telp. 0275 ( 641047 )
Kepada
No : 440 / /2016
Yth. Ketua DPD Partai Nas Dem
Lamp : -
Kabupaten Purworejo
Hal : Tanggapan
Di
PURWOREJO
Sehubungan dengan Surat Saudara nomor : 25.2/SE.2/DPD Nas DemPwr/III/2016
tanggal 25 Maret 2016 perihal Permohonan Bantuan Tim Kesehatan , dengan ini
kamiberitahukan bahwa kami tidak bisa mengabulkan permohonan Saudara dikarenakan :
1. Berdasarkan UU No 8 tahun 2012 Pasal 86 Ayat 2 Butir E dan surat dari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo Nomor 045.2/717/2016 tanggal 28 Pebruari 2016
menyebutkan bahwa Pegawai Negeri Sipil dilarang ikut serta didalam pelaksanaan
kampanye.
2. Puskesmas Kemiri adalah Unit Pelaksana Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo, jadi semua kegiatan yang kami lakukan harus seijin atau perintah dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo,. Dalam hal kegiatan yang Saudara mohonkan, kami
tidak mendapat perintah ataupun ijin dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo.
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipermaklumkan.

Kepala
drg. Edhi Sutjipto

Tembusan disampaikan kepada Yth. : Pembina
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo NIP. 19610306.198801.1.003
2. Camat Kemiri
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Jl. Mayjend Sutoyo No. 17 Telp (0275) 321034 Purworejo 54114
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amin Sucipto, SIP
NIP : 19691013 199403 1 009
Jabatan : Kasubag TU
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kemiri Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Dalam rangka pelaksanaan tugas jabatan terkait dengan kegiatan baik bersumber dari APBD
Kabupaten , APBD Propinsi , maupun APBN , dengan ini menyatakan :
1. Tidak melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam
perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima suatu pemberian baik secara langsung ataupun tidak
langsung berupa suap, hadiah,bantuan ataupun bentuk lain nya yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan , jujur, obyektif dan akuntabel dalam pelaksanaan tugas dan menjaga
kerahasiaan jabatan;
4. Menghindari pertentangan kepentingan ( Conflick of interest ) dalam pelaksanaan tugas ;
5. Menjadi teladan dalam pemberantasan korupsi , kolusi dan nepotisme;
6. Melaksanakan penerapan kebijakan dan program pemerintah secara konsisten;
7. Bersedia menanggung segala konsekuensi jika melanggar komitmen dalam Pakta Integritas
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Purworejo, 1 April 2016

Menyaksikan
Kepala Dinas Kesehatan Pembuat Pernyataan
Kabupaten Purworejo
Dr. KUSWANTORO, M. Kes AMIN SUCIPTO, SIP

Pembina Utama Muda NIP. : 19691013 199403 1 009
NIP. 19621204 198803 1 011

Pengant - Wpengantar Phbs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengant - Wpengantar Phbs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

Kemiri, 25 Mei 2016

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

1. Data Pegawai UPT Puskesmas Kemiri 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

Kemiri, 25 Mei 2016

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

1. Data Pegawai UPT Puskesmas Kemiri 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

Kemiri, 11 Januari 2016

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

Kemiri, 25 Juni 2016

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

Kemiri, 29 Desember 2016

Kepala UPT. Puskesmas

Drg. Edhi Sutjipto

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

1. Data Pegawai UPT Puskesmas Kemiri 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

1. Rekapitulasi PNS / CPNS 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat untuk

Tembusan disampaikan kepada Yth.: Drg Edhi Sutjipto

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

Kemiri, 03 Oktober 2016

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

1. Data Peserta Papsmsmear UPT 1 ( satu ) Dikirim dengan

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

Kemiri, 7 Juli 2016

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

Kemiri, 10 Mei 2016

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

Kemiri, 11 Nopember 2016

No Jenis surat yang di kirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan Evaluasi Prakerin di UPT 1 ( satu ) Dikirim dengan hormat untuk

Kepala UPT Puskesmas Kemiri

Drg Edhi Sutjipto

Kemiri, 11 Nopember 2016

Nomor : 800 / 508 / 2016 Kepada

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya mengucapkan terima kasih

drg.. EDHI SUTJIPTO PUJO HANTORO,

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo Tanggal 13

Desember 2016 Nomor 900/4794/2016 Perihal Permintaan Usulan Pembantu Bendahara

tahun 2016 sebagai berikut :

1. Pembantu Bendahara Penerima Puskesmas

Nama : Sri Sumaryati

NIP. : 19600304 198702 2 002

Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I / III b

2. Pembantu Bendahara Pengeluaran Puskesmas

Nama : Asri Widiati, Amd. Keb