PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 4 Januari 2017

No. : 900/01/UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Bpk. Lurah

Lamp. : 1 berkas Kelurahan Teluk Pucung

Hal : Usulan Perbaikan Pagar UPTD Puskesmas Teluk Pucung Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini, Kami UPTD Puskesmas Teluk Pucung mengajukan usulan perbaikan pagar pembatas
di UPTD Puskesmas Teluk Pucung yang mana usulan Kami ini mohon kiranya Bapak Lurah dapat
dimasukkan ke dalam usulan di Musrembang tingkat Kecamatan tahun 2018.

Adapun usulan perbaikan tersebut terlampir.

Demikianlah pemberitahuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

LAMPIRAN

USULAN PERBAIKAN PAGAR DEPAN DAN SAMPING KIRI UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

NO NAMA KEGIATAN VOLUME NOMINAL KETERANGAN

Untuk keamanan aset
Perbaikan pagar depan dan samping
1 150 m2 Rp. 300.000.000,- gedung sarana dan
kiri UPTD Puskesmas Teluk Pucung
prasarana Puskesmas
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 900/ 02/UPTD/PKM-TP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. H. Bambang Ismanto

NIP : 19640416 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Dr. Agus Salim

NIP : 19670829 200212 1 004
Pangkat/Golongan : Pembina / IV A
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 29 Agustus 1967

Adalah benar PNS Aktif dan bertugas sebagai Dokter Umum Fungsional pada Puskesmas Teluk
Pucung, Kecamatan Bekasi Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dalam rangka memenuhi
persyaratan Permohonan Surat Izin Praktek (SIP).

Bilamana dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, Saya bersedia
menerima sanksi dengan peraturan yang berlaku.

Bekasi, 4 Januari 2017

Yang membuat Pernyataan,

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 900/ 03/UPTD/PKM-TP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. H. Bambang Ismanto

NIP : 19640416 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Dr. Agus Salim

NIP : 19670829 200212 1 004
Pangkat/Golongan : Pembina / IV A
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 29 Agustus 1967

Adalah benar PNS Aktif dan bertugas sebagai Dokter Umum Fungsional pada Puskesmas Teluk
Pucung, Kecamatan Bekasi Utara. Saya mengizinkan untuk berpraktek di luar wilayah kerja
Puskesmas selama tidak mengganggu jam kerja.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dalam rangka memenuhi
persyaratan Permohonan Surat Izin Praktek (SIP).

Bilamana dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, Saya bersedia
menerima sanksi dengan peraturan yang berlaku.

Bekasi, 4 Januari 2017

Yang membuat Pernyataan,

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 13 Januari 2017

No. : 900/09/UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan

Lamp. : - Kota Bekasi

Hal : Persetujuan Permohonan Staf dari UPTD Puskesmas Di Tempat

Harapan Baru

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya surat permohonan staf dari UPTD Puskesmas Harapan Baru No.
800/02/UPTD Harba, pada prinsipnya Kami tidak berkeberatan dan menyetujui untuk memberikan
bantuan tenaga administrasi yang dibutuhkan oleh UPTD Puskesmas Harapan Baru tersebut.

Adapun tenaga yang dapat Kami berikan adalah :

Nama : Neni Nurlaili

NIP TKK : 1108

Pendidikan : SMA

Demkian surat persetujuan Kami, untuk lebih jelas Kami serahkan urusan administrasi kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi.

Demikianlah pemberitahuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 4 Januari 2017

No. : 900/11/UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan

Lamp. : 1 berkas Kota Bekasi

Hal : Usulan Pengajuan Petugas Harian Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini, Kami UPTD Puskesmas Teluk Pucung mengajukan usulan pengajuan petugas harian
seperti penjaga malam,petugas kebersihan dan supir ambulan untuk tahun 2017.

Adapun nama-nama petugas tersebut terlampir.

Demikianlah pemberitahuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

LAMPIRAN

USULAN PETUGAS HARIAN

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG TAHUN 2017

No Nama Petugas Keterangan

1 Lia Mandasari Cleaning Service

2 Wahidin Cleaning Service

3 Yasin Penjaga Malam

4 Agus Jajuli Supir Ambulan

 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 24 Januari 2017

No. : 900/11/UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala BPKAD

Lamp. : 1 berkas Kota Bekasi

Hal : Penghapusan Barang Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah selesainya pemeliharaan gedung UPTD Puskesmas Teluk Pucung dari
dana JKN tahun anggaran 2016, maka kami mengajukan penghapusan atas asset berupa kayu-kayu bekas
bongkaran atap yg telah diganti dengan baja ringan. Berikut dilampirkan foto-foto kayu-kayu tersebut

Demikianlah pemberitahuan ini dibuat, kami sangat mengharapkan Bapak Kepala BPKAD dapat
menjadwalkan agenda penghapusan barang tersebut. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi

2. Arsip
Lampiran 1.

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 31 Januari 2017

No. : 900/16/UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan

Lamp. : 1 berkas Kota Bekasi

Hal : SKUMPTK Pegawai Tahun 2017 Di Tempat

SURAT PENGANTAR

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 2 3 4
 1. Bersama ini kami kirimkan SKUMPTK 22 (dua puluh dua) Disampaikan dengan
pegawai UPTD Puskesmas Teluk Pucung An. berkas hormat untuk diproses
lebih lanjut
Nama : Dr. Bambang Ismanto

NIP : 19640416 200212 1 003

Pangkat/Gol : Pembina/IV A

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk

Pucung

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Diterima tanggal .......................................................

Penerima

Pengirim,

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

SURAT KETERANGAN

Nomor : 900/ /UPTD/PKM-TP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. H. Bambang Ismanto

NIP : 19640416 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Lia Manda Sari
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 22 September 1984
Pendidikan : SMU

Sejak tanggal sampai saat ini masih aktif melaksanakan tugas secara terus menerus sebagai
tenaga sukwan/honor di UPTD Puskesmas Teluk Pucung.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 4 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

SURAT KETERANGAN

Nomor : 900/ /UPTD/PKM-TP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. H. Bambang Ismanto

NIP : 19640416 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Agus Jajuli
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 5 Juni 1987
Pendidikan : SMU

Sejak tanggal sampai saat ini masih aktif melaksanakan tugas secara terus menerus sebagai
tenaga sukwan/honor di UPTD Puskesmas Teluk Pucung.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 4 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

SURAT KETERANGAN

Nomor : 900/ /UPTD/PKM-TP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. H. Bambang Ismanto

NIP : 19640416 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : M. Husin
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 4 Juni 1963
Pendidikan : SMU

Sejak tanggal sampai saat ini masih aktif melaksanakan tugas secara terus menerus sebagai
tenaga sukwan/honor di UPTD Puskesmas Teluk Pucung.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 4 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

SURAT KETERANGAN

Nomor : 900/ /UPTD/PKM-TP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. H. Bambang Ismanto

NIP : 19640416 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Wahidin
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 16 Agustus 1975
Pendidikan : SMU

Sejak tanggal sampai saat ini masih aktif melaksanakan tugas secara terus menerus sebagai
tenaga sukwan/honor di UPTD Puskesmas Teluk Pucung.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 4 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

SURAT KETERANGAN

Nomor : 900/ /UPTD/PKM-TP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. H. Bambang Ismanto

NIP : 19640416 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Eni Setiani
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 16 Desember 1982
Pendidikan : SMU

Sejak tanggal sampai saat ini masih aktif melaksanakan tugas secara terus menerus sebagai
tenaga sukwan/honor di UPTD Puskesmas Teluk Pucung.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 4 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

SURAT KETERANGAN

Nomor : 900/ /UPTD/PKM-TP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. H. Bambang Ismanto

NIP : 19640416 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi,
Pendidikan : SMU

Sejak tanggal sampai saat ini masih aktif melaksanakan tugas secara terus menerus sebagai
tenaga sukwan/honor di UPTD Puskesmas Teluk Pucung.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 4 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. H. Bambang Ismanto

NIP. 19640416 200212 1 003

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 1 Maret 2017

No. : 900/ /UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan

Lamp. : 2 berkas Kota Bekasi

Hal : Permohonan Tenaga/Staf Di Tempat

Dengan hormat,
 Sehubungan dengan kebutuhan akan tenaga/staf di UPTD Puskesmas Teluk Pucung dikarenakan
1 orang Pelaksana Tata Usaha memasuki masa Purna bakti a.n. Mamah Rahimah NIP: 19590325 198703
2 006 (SK terlampir) dan 1 Orang TKK a.n Neni Nurlaili No. TKK 1108 (surat tugas terlampir) mutasi ke
UPTD Puskesmas Harapan Baru, maka bersama ini kami mengajukan permohonan Tenaga/Staf segera.
Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. Rina Wijaya, MKM

NIP. 19750426 200312 2 002

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 3 Maret 2017

No. : 900/ /UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan

Lamp. : 1 berkas Kota Bekasi

Hal : Usulan Petugas P3K Di Tempat

Dengan hormat,
 Bersama ini, Kami UPTD Puskesmas Teluk Pucung mengajukan usulan pengajuan petugas P3K
yang terdiri dari dokter, perawat dan supir ambulan untuk tahun 2017.

Adapun nama-nama petugas tersebut terlampir.

Demikianlah pemberitahuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. Rina Wijaya, MKM

NIP. 19750426 200312 2 002

LAMPIRAN

USULAN PETUGAS P3K

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG TAHUN 2017

No Nama Petugas NIP Golongan NPWP Jabatan

1 Dr. Agus Salim 19670829 200212 1 004 IV A 24.185.704.8-407.000 Dokter Umum

2 Deden Novel A, AMK 19751120 200701 1 009 III B 77.091.074.7-407.000 Perawat

3 Agus Jajuli - Supir Ambulan

 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /UPTD/PKM-TP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ashri Hendrayani
NIP : 19810117 200902 2001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/IIID
Jabatan : Koordinator TU UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : dr. Bambang Ismanto
NIP : 19640416 200212 1003
Pangkat/Golongan : Pembina / IVA
Alamat Praktek : UPTD Puskesmas Teluk Pucung
Jl. Perjuangan No. 1 Teluk Pucung Kecamatan Bekasi Utara

Memeriksa pasien di tahun 2013, sebagai berikut :

Memeriksa pasien di tahun 2014, sebagai berikut :

Memeriksa pasien di tahun 2015, sebagai berikut :

Memeriksa pasien di tahun 2016, sebagai berikut :

Memeriksa pasien di tahun 2017, sebagai berikut :

 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengisian borang-borang, dalam
rangka perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) bagi Dokter.

Bekasi, 1 April 2017

Koordinator TU UPTD Puskesmas Teluk
Pucung

Dr. Ashri Hendrayani

Penata Tk. I
NIP. 19810117 200902 2001

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 900/ /UPTD/PKM-TP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. Rina Wijaya, MKM
NIP : 19750426 200312 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Dr. Ashri Hendrayani

NIP : 19810117 200902 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III D
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Januari 1981

Adalah benar PNS Aktif dan bertugas sebagai Dokter Umum Fungsional pada Puskesmas Teluk
Pucung, Kecamatan Bekasi Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dalam rangka memenuhi
persyaratan Permohonan Surat Izin Praktek (SIP).

Bilamana dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, Saya bersedia
menerima sanksi dengan peraturan yang berlaku.

Bekasi, 20 April 2017

Yang membuat Pernyataan,

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. Rina Wijaya, MKM

NIP. 19810117 200902 2 001

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG
JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA
TELP. (021 ) 89133568

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800/ /UPTD/PKM-TP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. Rina Wijaya, MKM

NIP : 19750426 200312 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Santi Nurmala Dewi, AMAK

NIP : 19840904 201101 2 016
Pangkat/Golongan : Penata TK I / II d
Jabatan : Pranata laboratorium Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Pucung
Jenis Kenaikan : Kenaikan Pangkat

Setalah melalui penilaian dalam pelaksanaan tugas sebagai bentuk pelaksanaan

pengawasan melekat berdasarkan Keputusan Walikota Bekasi Nomor 862/Kep 379-Peg/2001
tentang Pendelegasian Wewenang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kota Bekasi, memiliki disiplin dan kinerja yang baik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan
pertimbangan proses kenaikan Pangkat (Fungsional) dimaksud. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mempertanggung jawabkan segala akibat yang dapat
menimbulkan kerugian negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian agar menjadi maklum.

Mengetahui, Bekasi, Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung
Kota Bekasi

dr. Rina Wijaya, MKM

dr. Kusnanto, MARS
NIP. 19750426 200312 2 002
NIP. 19730618 200312 1 001

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG
JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA
TELP. (021 ) 89133568

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800/ /UPTD/PKM-TP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. Rina Wijaya, MKM

NIP : 19750426 200312 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Wina Utaminingsih

NIP : 19850727 200902 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Pucung
Jenis Kenaikan : Kenaikan Pangkat

Setalah melalui penilaian dalam pelaksanaan tugas sebagai bentuk pelaksanaan

pengawasan melekat berdasarkan Keputusan Walikota Bekasi Nomor 862/Kep 379-Peg/2001
tentang Pendelegasian Wewenang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kota Bekasi, memiliki disiplin dan kinerja yang baik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan
pertimbangan proses kenaikan Pangkat (Fungsional) dimaksud. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mempertanggung jawabkan segala akibat yang dapat
menimbulkan kerugian negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian agar menjadi maklum.

Mengetahui, Bekasi, Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung
Kota Bekasi

dr. Rina Wijaya, MKM

dr. Kusnanto, MARS
NIP. 19750426 200312 2 002
NIP. 19730618 200312 1 001

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG
JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA
TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 10 Oktober 2017

No. : 800/ /UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan
Lamp. : 1 berkas Kota Bekasi
Hal : Kenaikan Pangkat Staf Cq. Kasie SDM
Di Tempat

SURAT PENGANTAR
NO PERIHAL LAMPIRAN KETERANGAN
 1 2 3 4

1. Bersama ini kami kirimkan kenaikan pangkat 2 (satu) berkas Disampaikan dengan
staf UPTD Puskesmas Teluk Pucung An. hormat untuk diproses
lebih lanjut
Nama :Santi Nurmala Dewi, AMAK
NIP : 19840904 201101 2 016
Pangkat/Gol : Penata TK I / II d
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Nama :Wina Utaminingsih, AMKG

2. NIP : 19710306 199403 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Diterima tanggal .......................................................

Penerima

Mengetahui, Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

dr. Rina Wijaya, MKM

NIP. 19750426 200312 2 002

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 28 April 2017

No. : 900/28/UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan

Lamp. : 1 berkas Kota Bekasi

Hal : Kenaikan Pangkat Staf Cq. Kasie SDM

Di Tempat

SURAT PENGANTAR

NO PERIHAL LAMPIRAN KETERANGAN

1 2 3 4

1. Bersama ini kami kirimkan kenaikan pangkat 1 (satu) berkas Disampaikan dengan
staf UPTD Puskesmas Teluk Pucung An. hormat untuk diproses
lebih lanjut
Nama : Henni Ari wardani, S.Kep

NIP : 19820105 200801 2 008

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III B

Jabatan : Perawat UPTD Puskesmas Teluk

Pucung

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Diterima tanggal .......................................................

Penerima

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. Rina Wijaya, MKM

NIP. 19750426 200312 2 002

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG
JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA
TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 28 April 2017

No. : 900/29/UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan

Lamp. : 1 berkas Kota Bekasi

Hal : Kenaikan Pangkat Staf Cq. Kasie SDM

Di Tempat

SURAT PENGANTAR

NO PERIHAL LAMPIRAN KETERANGAN

1 2 3 4

1. Bersama ini kami kirimkan kenaikan pangkat 1 (satu) berkas Disampaikan dengan
staf UPTD Puskesmas Teluk Pucung An. hormat untuk diproses
lebih lanjut
Nama : Riyanti Dewi

NIP : 19731028 199503 2 005

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III B

Jabatan : Perawat Gigi UPTD Puskesmas

Teluk Pucung

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Diterima tanggal .......................................................

Penerima

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. Rina Wijaya, MKM

NIP. 19750426 200312 2 002

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG
JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA
TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 10 Oktober 2017

No. : 800/ /UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan
Lamp. : 1 berkas Kota Bekasi
Hal : Kenaikan Pangkat Staf Cq. Kasie SDM
Di Tempat

SURAT PENGANTAR
NO PERIHAL LAMPIRAN KETERANGAN

1 2 3 4

1. Bersama ini kami kirimkan kenaikan pangkat 2 (satu) berkas Disampaikan dengan
staf UPTD Puskesmas Teluk Pucung An. hormat untuk diproses
lebih lanjut
Nama :Santi Nurmala Dewi, AMAK
NIP : 19840904 201101 2 016
Pangkat/Gol : Penata TK I / II d
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Nama :Wina Utaminingsih, AMKG

2. NIP : 19710306 199403 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Diterima tanggal .......................................................

Penerima

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. Rina Wijaya, MKM

NIP. 19750426 200312 2 002

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 17 Juni 2017

No. : 900/ 62 /UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan

Lamp. : 1 berkas Kota Bekasi

Hal : Jadwal Posko Lebaran Tahun 2017 Di Tempat

SURAT PENGANTAR

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 2 3 4

1. Bersama ini kami kirimkan Jadwal Posko 21 (satu) berkas Disampaikan dengan
hormat untuk diproses
Lebaran Tahun 2017 UPTD Puskesmas Teluk
lebih lanjut
Pucung

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. Rina Wijaya, MKM

NIP. 19750426 200312 2 002

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 22 Juni 2017

No. : 900/ 63 /UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan

Lamp. : 1 berkas Kota Bekasi

Hal : Surat Pernyataan Staf Di Tempat

SURAT PENGANTAR

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 2 3 4

1. Bersama ini kami kirimkan Surat Pernyataan 1 (satu) berkas Disampaikan dengan
hormat untuk diproses
Staf tentang Program Percepatan
lebih lanjut
Pendidikan Tenaga Kesehatan tahun 2017
UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. Rina Wijaya, MKM

NIP. 19750426 200312 2 002

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

Bekasi, 12 Juli 2017

No. : 900/ /UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Bpk. Lurah

Lamp. : - Kelurahan Teluk Pucung

Hal : Peminjaman kursi Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini, Kami UPTD Puskesmas Teluk Pucung mengajukan peminjaman kursi
sebanyak 50 buah untuk pemeriksaan tahap kedua dan vaksinasi meningitis bagi caalon jamaah
haji Kecamatan Bekasi Utara.

Demikianlah pemberitahuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

An. Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. Ashri Hendrayani

NIP. 19810117 200902 2 001

 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

 Bekasi, 20 Juli 2017

No. : 900/66 /UPTD/PKM-TP Kepada Yth.

Sifat : Segera Kader Posbindu UKS

Lamp. : 1 (satu) berkas SMK 5 Kota Bekasi

Hal : Surat Undangan Di Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Undangan Dinas Kesehatan No. 005/3225/Gadalkit, Kami

mengundang Saudara untuk hadir dalam acara Kegiatan Pertemuan Peningkatan Kinerja Kader
Posbindu UKS T.A 2017 yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa

Tanggal : 25 Juli 2017

Waktu : 08.30 WIB s/d selesai

Tempat : Griya Wulan Sari

Jl. Kemakmuran No.15

Demikianlah pemberitahuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

An. Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. Ashri Hendrayani

NIP. 19810117 200902 2 001