PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS TELUK PUCUNG

JL.PERJUANGAN NO. 1 KECAMATAN BEKASI UTARA

TELP. (021 ) 89133568

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Rina Wijaya, MKM

NIP : 19750426 200312 2 002

Pangkat/Golongan : Pembina Muda / IVa

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Kecamatan Bekasi Utara- Kota Bekasi

Menerangkan bahwa :

Nama : FAKHRI AKBAR DWIAKTO

Anak dari (Tn/Ny ) : Tn. ANDHIKA DWIAKTO .SE / Ny.LIZA YULIA.SE

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat/tanggal lahir : Bekasi, 20 Maret r 2012

Alamat : Taman Wisma Asri, Blok AA13/71 /RT02/019 Kelurahan Teluk Pucung,

Kecamatan, Bekasi Utara

Telah mendapat Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) - ( Hepatitis B 0, BCG, Polio, DPT HB Hib,
Campak, IPV),

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya,

Bekasi, 2019
Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

Dr. Rina Wijaya, MKM

NIP. 19750426 200312 2 002