UNSUR YANG DINILAI Jumlah

4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.12 x 60% 49.87

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

81.71

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAHAN KOTA BEKASI BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015

1. YANG DINILAI

a. Nama dr. Andi Nurvianti Herianto

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015 b. N I P 19740208 200501 2 005

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Umum

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Durenjaya

Dwi Wahyuningsih, M.Kes
19711109 199203 2 005
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama Dwi Wahyuningsih, M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL,02 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19711109 199203 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Durenjaya

dr. Andi Nurvianti Herianto
19740208 200501 2 005
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Durenjaya

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama Dr.Hj. Yasni Rufaidah. Z, M.Kes

b. N I P 19600229 1988 03 2003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I / IV b

Dr.Hj. Yasni Rufaidah. Z, M.Kes
19600229 1988 03 2003 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Bekasi
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dwi Wahyuningsih, M.Kes 1 Nama dr. Andi Nurvianti Herianto
2 NIP 19711109 199203 2 005 2 NIP 19740208 200501 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Durenjaya 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Durenjaya 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Durenjaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0,022 350 pasien 100 12 -

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 0.3 5 pasien 100 12 -

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 0.07 10 pasien 100 12 -

4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 20 pasien 100 12 -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 35 pasien 100 12 -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 250 pasien 100 12 -

7 Melakukan penyuluhan medik 0.4 4 laporan 100 12 -

8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 370 pasien 100 12 -

9 Melayani/menerima konsultasi dari luar atau ke luar 0.05 120 pasien 100 12 -

10 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 0.05 100 pasien 100 12 -

11 Menguji kesehatan individu 0.05 50 pasien 100 12 -

Bekasi, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dwi Wahyuningsih, M.Kes dr. Andi Nurvianti Herianto

19711109 199203 2 005 19740208200501 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Rina Wijaya, MKM 1 Nama dr. Linda Dewi Purnama
2 NIP 19750426 200312 2 002 2 NIP 19760710 201001 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVA 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Teluk Pucung 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Teluk Pucung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Melakukan pelayanan
1 medik umum konsul 0,022 8.25 375 pasien 100 12 Bulan -
Melakukan
pertama tindakan
2 khusus oleh dokter umum 0.3 1.5 5 pasien 100 12 Bulan -
Melakukan tindakan
kompleks tingkat I
3 darurat medik/P3K tingkat 0.07 0.7 10 pasien 100 12 Bulan -
sedang
Melakukan pemeliharaan
4 0.016 0.32 20 pasien 100 12 Bulan -
kesehatan ibu
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 0.56 35 pasien 100 12 Bulan -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 4 250 pasien 100 12 Bulan -

7 Melakukan penyuluhan medik 0.4 4 4 laporan 100 12 Bulan -

8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 7.4 370 pasien 100 12 Bulan -

9 Melayani/menerima konsultasi dari luar atau ke luar 0.05 6 120 pasien 100 12 Bulan -

10 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 0.05 5 100 pasien 100 12 Bulan -

11 Menguji kesehatan individu 0.05 2.5 50 pasien 100 12 Bulan -

40.23

Bekasi, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Rina Wijaya, MKM dr. Linda Dewi Purnama

19750426 200312 2 002 19760710 201001 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 8.25 375 pasien 100 12 - 7.60 348 pasien 93 12 - 275.00 91.67
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 1.5 5 pasien 100 12 - 1.2 4 pasien 80 12 - 256.00 85.33
3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 0.7 10 pasien 100 12 - 0.63 9 pasien 90 12 - 266.00 88.67
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.32 20 pasien 100 12 - 0.3 19 pasien 95 12 - 271.00 90.33
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.56 35 pasien 100 12 - 0.54 34 pasien 97 12 - 273.00 91.00
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 4 250 pasien 100 12 - 3.96 248 pasien 99 12 - 275.00 91.67
7 Melakukan penyuluhan medik 4 4 laporan 100 12 - 1.6 3 laporan 75 12 - 251.00 83.67
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 7.4 370 pasien 100 12 - 7.4 370 pasien 100 12 - 276.00 92.00
9 Melayani/menerima konsultasi dari luar atau ke luar 6 120 pasien 100 12 - 6 120 pasien 100 12 - 276.00 92.00
10 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 5 100 pasien 100 12 - 4.9 98 pasien 98 12 - 274.00 91.33
11 Menguji kesehatan individu 2.5 50 pasien 100 12 - 2.45 49 pasien 98 12 - 274.00 91.33
TOTAL ANGKA KREDIT 40.23 36.58
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 TUGAS TAMBAHAN
2 KREATIVITAS

87.86
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bekasi, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr. Rina Wijaya, MKM

19750426 200312 2 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 91.66666667 0 #VALUE! 92.8 92.8 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 85.33333333 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 88.66666667 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 90.33333333 0 #VALUE! 95 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 91 0 #VALUE! 97.142857 97.1428571429 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 91.66666667 0 #VALUE! 99.2 99.2 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 83.66666667 0 #VALUE! 75 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 91.33333333 0 #VALUE! 98 98 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 91.33333333 0 #VALUE! 98 98 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#REF!
11
 261.6 0.0000 #VALUE! 261.6 261.6 261.6
236 0.0000 #VALUE! 236 236 236
256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
270.2857143 0.0000 #VALUE! 270.285714 270.2857 270.285714
274.4 0.0000 #VALUE! 274.4 274.4 274.4
226 0.0000 #VALUE! 226 226 226
276 0.0000 #VALUE! 276 276 276
276 0.0000 #VALUE! 276 276 276
272 0.0000 #VALUE! 272 272 272
272 0.0000 #VALUE! 272 272 272

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.86 x 60% 52.72

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77.5 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 389.5

8. Nilai rata – rata 77.90

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.90 x 40% 31.16

83.88

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAHAN KOTA BEKASI BULAN : Januari s/d 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. Nama dr. Linda Dewi Purnama

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018 b. N I P 19760710 201001 2 004

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Umum

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Teluk Pucung

dr. Rina Wijaya, MKM
19750426 200312 2 002
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Rina Wijaya, MKM

10. DITERIMA TANGGAL,02 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19750426 200312 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVA

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Teluk Pucung

dr. Linda Dewi Purnama
19760710 201001 2 004
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Teluk Pucung

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama Tanti Rohilawati, SKM., M.Kes

b. N I P 19641028 198803 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

Tanti Rohilawati, SKM., M.Kes
19641028 198803 2 006 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Bekasi
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.53 x 60% 51.32

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 77.5 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 389.5

8. Nilai rata – rata 77.90

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.90 x 40% 31.16

82.48

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAHAN KOTA BEKASI BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. Nama dr. Andi Nurvianti Herianto

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017 b. N I P 19740208 200501 2 005

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV A

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Umum

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Durenjaya

dr.Ellis Zarni Dewi
19690815 200003 2 004
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Rina Wijaya, MKM

10. DITERIMA TANGGAL,02 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19750426 200312 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVA

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Durenjaya

dr. Andi Nurvianti Herianto
19740208 200501 2 005
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Durenjaya

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama Tanti Rohilawati, SKM., M.Kes

b. N I P 19641028 198803 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

Tanti Rohilawati, SKM., M.Kes
19641028 198803 2 006 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Bekasi
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dwi Wahyuningsih, M.Kes 1 Nama dr. Andi Nurvianti Herianto
2 NIP 19711109 199203 2 005 2 NIP 19740208 200501 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Durenjaya 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Durenjaya 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Durenjaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0,022 350 pasien 100 12 -

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 0.3 5 pasien 100 12 -

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 0.07 10 pasien 100 12 -

4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 20 pasien 100 12 -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 35 pasien 100 12 -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 250 pasien 100 12 -

7 Melakukan penyuluhan medik 0.4 4 laporan 100 12 -

8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 370 pasien 100 12 -

9 Melayani/menerima konsultasi dari luar atau ke luar 0.05 120 pasien 100 12 -

10 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 0.05 100 pasien 100 12 -

11 Menguji kesehatan individu 0.05 50 pasien 100 12 -

Bekasi, 3 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dwi Wahyuningsih, M.Kes dr. Andi Nurvianti Herianto

19711109 199203 2 005 19740208200501 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu