SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari almarhumah ibu SUTIAMAH

Nama : Helis Sukawati

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya 04 - 09 - 1981
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Telaga Mas bb 5 no 46 Rt 07 Rw 16 kel. Harapan Baru Kec.Bekasi Utara
Kota Bekasi
Keterangan ini dibuat dihadapan saksi – saksi berikut :
1. Nama : NANA
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya 11-12-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Ketua RT 01 RW 01 Ds Sirnagalih Kec Bantarkalong Kab Tasikmalaya
Alamat : KP Cibeureum Rt 01 Rw 01

2. Nama : EUNCENG
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya
Pekerjaan : Wiraswata
Jabatan : Kepala Dusun KP Cimintar
Alamat : KP Cibeureum RT 01 RW 02 Ds Sirnagalih Kec Bantarkalong
Kab. Tasikmalaya
Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, Juni 2018
Saksi – saksi Ahli Waris

1. NANA
2. EUNCENG HELIS SUKAWATI

Mengetahui :
Camat Bantarkalong Kepala Desa Sirnagalih