PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah
Alamat: JL. By Pass No. 01 Koba Telp/Fax (0718) 7362046, Kode Pos 33681

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : / / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lismayoni

NIP : 19801110 200903 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK 1 / III d
Jabatan : Dokter Muda / Plt. Direktur UPTD RSUD Bangka
Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

Nama : Listeria Sormin, A.Md.Kep

NIP : 19871130 201001 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda TK.I / III b
Unit Kerja : UPTD RSUD Bangka Tengah

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar
yang mengakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Koba, 29 Maret 2021

Plt. Kepala UPTD RSUD Bangka Tengah

dr. Lismayoni
NIP. 19801110 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah
Alamat: JL. By Pass No. 01 Koba Telp/Fax (0718) 7362046, Kode Pos 33681

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : / / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lismayoni

NIP : 19801110 200903 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK 1 / III d
Jabatan : Dokter Muda / Plt. Direktur UPTD RSUD Bangka
Tengah

Menerangkan bahwa :

Nama : Listeria Sormin, A.Md.Kep

NIP : 19871130 201001 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda TK.I / III b
Unit Kerja : UPTD RSUD Bangka Tengah

Adalah benar yang bersangkutan pegawai Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bangka
Tengah dan Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba, 29 Maret 2021

Plt. Kepala UPTD RSUD Bangka Tengah

dr. Lismayoni
NIP. 19801110 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah
Alamat: JL. By Pass No. 01 Koba Telp/Fax (0718) 7362046, Kode Pos 33681

Koba, 29 Maret 2021

Kepada

Yth. Bupati Bangka Tengah

Cq. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kabupaten
Bangka Tengah

di
KOBA

Perihal : Permohonan Izin Belajar

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Listeria Sormin, A.Md.Kep

NIP : 19871130 201001 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Perawat Mahir
Instansi : UPTD RSUD Bangka Tengah
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan

Mengajukan Permohonan Izin Belajar pada STIKES CITRA DELIMA Program Studi Profesi Ners dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing – masing persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar.
1. Fotocopy SK CPNS;
2. Fotocopy SK PNS;
3. Fotocopy SKP dalam 1 (satu) tahun terakhir;
4. Fotocopy Ijazah terakhir;
5. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan;
6. Surat Tidak Pernah dijatuhi hukuman disiplin; dan
7. Surat tidak diberhentikan sementara dari PNS.
8. Surat Izin Belajar sebelumnya (S1)

Atas Perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN HORMAT SAYA,
KABUPATEN BANGKA TENGAH

ZAITUN, S. Si, APT, M.P.H LISTERIA SORMIN, A.Md.Kep

NIP. 19790105 200501 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah
Alamat: JL. By Pass No. 01 Koba Telp/Fax (0718) 7362046, Kode Pos 33681

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : / / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lismayoni

NIP : 19801110 200903 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK 1 / III d
Jabatan : Dokter Muda / Plt. Direktur UPTD RSUD Bangka
Tengah
Menerangkan bahwa :

Nama : Listeria Sormin, A.Md.Kep

NIP : 19871130 201001 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda TK.I / III b
Unit Kerja : UPTD RSUD Bangka Tengah

Selama melanjutkan studi di STIKES CITRA DELIMA BANGKA BELITUNG tidak mengganggu
tugas – tugas kedinasan.

Demikian izin dan rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba, 29 Maret 2021

Plt. Kepala UPTD RSUD Bangka Tengah

dr. Lismayoni
NIP. 19800915 200604 2009