PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAPONTORI
Jln. Poros Kamaru No : - Tlp : - Kode Pos 93755 Mataompana

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP : XXXX
Panggkat/Golongan : XXX
Jabatan : XXX

Menyatakan bahwa : “ Bersedia dan sanggup serta bertanggung jawab sesuai dengan
Jabatan Profesi saya untuk melaksanakan piket harian, piket rawat inap sesuai
jadwal yang telah dibuat dan disepakati, sebagai salah satu kewajiban saya sebagai
staf Puskesmas Kapontori “.
Apabila dikemudian hari ternyata saya tidak disiplin, dan tidak melaksanakan
kewajiban tersebut tanpa alasan tertentu, ataupun tanpa konfirmasi kepada
Penanggung Jawab dan Kepala Puskesmas Kapontori, maka saya bersedia menerima
sanksi atas kelalaian tersebut.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Watumotobe, April 2019

Saksi- Saksi
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Yang Membuat Pernyataan
NIP. xxxxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxx NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kapontori

SUPARDIN SAADI, SKM.M.MKes

NIP.