SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dede Dwi Irianti, AMK

Alamat : Jl. Soetoyo S Komp. Arrahman No. 23 RT/RW : 006/001
Kec. Banjarmasin Barat Kota. Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 8 Desember 1985
Asal Perguruan Tinggi : : AKPER SUAKA INSAN BANJARMASIN

NIRA : 63710026426
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin
No.Telp : 08962072971

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak SKP akan menjadi kewajiban saya untuk
melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Juni 2019

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( Dede Dwi Irianti, AMK. )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rini Yanti, AMK

Alamat : Jl.Merpati No.31 RT.001 RW.005 Kelurahan Komet
Kecamatan Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru Provinsi
Kalimantan Selatan
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 04 April 1981
Asal Perguruan Tinggi : Poltekkes Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : 63710021305
Unit Kerja : Ruang Anggrek Lt.4
No.Telp : 081351361981

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 13 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sari Jamila, AMK

Alamat : Jl.Veteran Simpang SMP.7 Jlr.9 RT.31 RW.02 No.79
Banjaramasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 18 April 1981
Asal Perguruan Tinggi : Akper Muhammadiyah Banjarmasin

Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin

NIRA : 63710021190
Unit Kerja : Ruang Anggrek Lt.4
No.Telp : 081349621010

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 8 SKP akan menjadi kewajiban saya untuk
melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aminah, AMK

Alamat : Jl. H.Hasan Basri Gg.Rahim 1 RT.14 No.39 A
Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 11 Februari 1979
Asal Perguruan Tinggi : AKPER DEPKES Banjarbaru
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : 63710021330
Unit Kerja : Ruang Aster lt.5
No.Telp : 085251307242

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 14 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Frita Mayandra, AMK

Alamat : Komp.Persada Raya 2 Jalur 2 No.42 RT.011 Kelurahan
Sungai Lulut Kecamatan Sungai Tabuk
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin,10 Mei 1990
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Pandan Harum
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA :-
Unit Kerja : Ruang Penyakit Dalam Pria Gedung Tulip Lantai.3
No.Telp : 087816669482

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 2 SKP akan menjadi kewajiban saya untuk
melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Akhmad Khahfi, AMK

Alamat : Jl.Lambung Mangkurat No.34 RT.05, Palampitan Hulu,
Amuntai
Tempat/ Tanggal Lahir : Amuntai, 11 Februari 1991
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin

Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin

NIRA :-
Unit Kerja : Ruang Hemodialisa
No.Telp : 08195168400 / 085212265353

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 17 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rachmad Hidayat, S.Kep.,Ns

Alamat : Jl.Martapura Lama Km.9.100 RT.16 Kel.Sungai Lulut
Kabupaten Banjar
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 29 Juni 1972
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : 63710024113
Unit Kerja : Ruang IBS (Instalasi Bedah Sentral)

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 14 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sofian Hadi, AMK

Alamat : Jl.Jahri Saleh Komplek Wirayudha RT.25 No.45
Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 21 Maret 1977
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : 63710055736
Unit Kerja : Ruang IBS (Instalasi Bedah Sentral)

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 16 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Isnaini Fitri, S.Kep

Alamat : Jl.Prona I No.49 RT.11 RW.01 Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 16 Februari 1979
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : (masih dalam proses)
Unit Kerja : Ruang IBS (Instalasi Bedah Sentral)

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 16 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Purnomo Irawan,S.Kep.,Ns

Alamat : Jl.Padat Karya Komp.Perdana Mandiri Blok.E No.23
RT.17 Kel.Sungai Andai Kec.Banjarmasin Utara
Banjarmasin Kal-Sel
Tempat/ Tanggal Lahir : Bojonegoro,08 Mei 1978
Asal Perguruan Tinggi : STIKes Muhammadiyah Banjarmasin

Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin

NIRA : 63710024131
Unit Kerja : Ruang Instalasi Bedah Sentral (IBS)
No.Telp : 081351088388

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 17 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bawaihi,AMK
Alamat : Jl.Lok Baintan RT.003 Kel.Lok Baintan Kec.Sungai
Tabuk Kab.Banjar
Tempat/ Tanggal Lahir : Lok Baintan,01 Februari 1986
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Pandan Harum Banjarmasin

Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin

NIRA : 63710026496
Unit Kerja : Ruang Orthopedi
No.Telp : 0823521328898

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 15 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Hairi,AMK

Alamat : Jl. A.Yani Km.5,7 Gg.Karya Mufakat RT.031 RW.002
Kel.Pemurus Luar, Kec.Banjarmasin Timur
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin,13 Juli 1985
Asal Perguruan Tinggi : STIKes Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : 63710026496
Unit Kerja : Ruang Hemodialisa
No.Telp : 085248619759

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 15 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heny Agustina,AMK

Alamat : Jl. Martapura Lama Km.08 Komp.Bimaland Blok I No.5
Tempat/ Tanggal Lahir : Hulu Sungai Tengah,09 Agustus 1990
Asal Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : (masih dalam proses)
Unit Kerja : Ruang ICU
No.Telp : 082254605996

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 7 SKP akan menjadi kewajiban saya untuk
melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj Siti Fatimah,AMK

Alamat : Jl. Kuripan Gang.13 No.45 Rt.06 Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin,22 Juni 1981
Asal Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : 63710021283
Unit Kerja : Ruang Jantung
No.Telp : 085247707471

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 8 SKP akan menjadi kewajiban saya untuk
melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yudi Darma Zain,S.Kep

Alamat : Jl. Kuripan Gang.13 No.45 Rt.06 Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin,22 Mei 1975
Asal Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : 6371002120
Unit Kerja : Ruang Tulip IIIB dan IIIC
No.Telp : 081349476558

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 6 SKP akan menjadi kewajiban saya untuk
melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyudi,S.Kep.,Ns
Alamat : Jl. Teluk Tiram Darat Gg.Ampera 1 Rt.46 No.66
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 31 Mei 1989
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : (masih dalam proses)
Unit Kerja : Ruang ICU
No.Telp : 082337650448

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 14 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Irwandi,AMK

Alamat : Jl.Komp.Beringin No.1 Rt.26 Karang Mekar Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Alabio, 10 Maret 1989
Asal Perguruan Tinggi : Poltekkes Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : (masih dalam proses)
Unit Kerja : Ruang ICU
No.Telp : 085251615611

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 15 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Noriani, AMK

Alamat : Berangas Tengah RT.08 Kab.Batola
Tempat/ Tanggal Lahir : Berangas, 17 September 1983
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : (masih dalam proses)
Unit Kerja : Ruang Aster Lt.3
No.Telp : 082152238883

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 16 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mukhlis, S.Kep.,Ns

Alamat : Jl.Gerilya No.02 Rt.21 Rw.02 Kelayan Timur
Banjarmasin Selatan Banjarmasin.
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 02 Juni 1984
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : 63710021244
Unit Kerja : Ruang Bedah Umum
No.Telp : 081251222972

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 03 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Suhrawardi, AMK

Alamat : Jl.Pintu Air Gang Patmaraga Desa Tanjung Rema Darat
Martapura Kab.Banjar.
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarbaru, 29 Mei 1991
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Ulin Banjarmasin
NIRA : 63030071559
Unit Kerja : Ruang ICU
No.Telp : 082157984488

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 11 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kartania, AMK

Alamat : Jl.Teluk Kelayan Gg.Patuhasan Rt.01 Kelurahan Kelayan
Barat Kec.Banjarmasin Selatan.
Tempat/ Tanggal Lahir : Tatah Belayang,23 Agustus 1983
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Pandan Harum Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin
NIRA : 63710024165
Unit Kerja : Ruang Emerald Lt.2
No.Telp : 085348004572

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 4 SKP akan menjadi kewajiban saya untuk
melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aulia Hidayanti, AMK

Alamat : Jl.Tanjung Harapan Gg.Keluarga No.07.
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin,11 Mei 1986
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Suaka Insan Banjarmasin
Tempat Tugas : RSUD Dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin
NIRA : 63710022915
Unit Kerja : Ruang Emerald Lt.2
No.Telp : 085249937309

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 1 SKP akan menjadi kewajiban saya untuk
melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mas’amah, AMK

Alamat : Jl.Sungai andai Rt.037 Rw.001 Kel.Sungai Andai
Kec.Banjarmasin Utara.Kota Banjarmasin.
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin,30 November 1989
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038128
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
No.Telp : 085822575256

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 06 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cuptur Fitri Yuliana, AMK

Alamat : Jl.Chandra Kirana No13 Rt.020 Rw.004 Kemuning
Banjarbaru Selatan Kota Banjarbaru.
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarbaru,18 Mei 1985
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038196
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
No.Telp : 085345676979

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 09 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cahaya Kartini, AMK

Alamat : Jl.Kuin Selatan Gg.Pelita No.11 Rt.006 Rw.001 Kel.Kuin
Selatan Kec.Banjarmasin Barat Kota Banjarnmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin,23 Juli 1986
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Pandan Harum
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038194
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
No.Telp : 081250086186

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 11 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Paulina, AMK

Alamat : Jl.Sungai Andai Komp.Pesona Persada Blok C No.115
Rt.06 Rw.01 Kel.Sungai Andai Kec.Banjarmasin Utara
Kota Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Semangat Bakti, 18 Juli 1982
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038123
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
No.Telp : 085345620357

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 08 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Marhamah, AMK

Alamat : Jl.Malkon Temon Komplek Buana Permai Blok F No.10
Rt.10 Rw.02 Kel.Surgi Mufti Kecamatan Banjarmasin
Utara Kota Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Barabai, 20 Februari 1988
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Pandan Harum
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038205
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
No.Telp : 081351306262

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 06 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-
 ( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sarwani, AMK

Alamat : Jl.Pekapuran Raya Gg.Sirih No.49 Rt.11 Rw.01
Kel.Pekapuran Raya Kec.Banjarmasin Timur Kota
Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Kandangan, 20 Oktober 1987
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Kesdam VI/TPR Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038222
Unit Kerja : Ruang Penyakit Dalam(Al-Farabi)
No.Telp : 081953832289

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 13 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,
 Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ulfah, AMK

Alamat : Jl.Pekapuran Raya Gg.Sirih No.49 Rt.11 Rw.01
Kel.Pekapuran Raya Kec.Banjarmasin Timur Kota
Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 26 Juli 1989
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Pandan Harum
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038229
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
No.Telp : 087814683031

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 09 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,
 Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eka Puspita Sari, AMK

Alamat : Jl. Veteran Km.5,5 Rt.4 No.1 Kel.Sei Lulut, Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 31 Maret 1990
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Pandan Harum Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710059629
Unit Kerja : Ruang Al.Farabi
No.Telp : 087816272000

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 03 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,
 Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Halimah, AMK

Alamat : Jl.Perdagangan Komp.HKSN Permai Blok B5 No.200
Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 06 Juli 1988
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Pandan Harum Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038137
Unit Kerja : Ruang OK
No.Telp : 085248581158

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 15 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,
 Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nani Hijrawati, AMK

Alamat : Jl.Dahlia Kebun Sayur Rt.21 No.27 Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 29 Maret 1986
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Kesdam VI/TPR Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038116
Unit Kerja : Ruang Al.Farabi
No.Telp : 081349494097

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 09 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,
 Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Khairiah, AMK

Alamat : Jl.Berangas Tengah Gg.Mufakat Rt.02 Rw.06 No.46
Kel.Berangas Kec.Alalak Kab.Batola
Tempat/ Tanggal Lahir : Berangas, 08 Nopember 1987
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038158
Unit Kerja : Ruang Al.Farabi
No.Telp : 081351075001

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 09 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,
 Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aditya Hermawan, AMK

Alamat : Jl.Pengambangan Gg.Al Barkah Rt.04 No.74
Kel.Pengambangan Kec.Banjarmasin Timur Kota
Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 26 Desember 1989
Asal Perguruan Tinggi : AKPER pandan Harum Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710388882
Unit Kerja : Ruang Al.Farabi
No.Telp : 089627249164

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 18 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

 Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mini Indrayani, AMK

Alamat : Jl.A.Yani Desa Ujung Baru RT.05 Kel.Ujung Baru
Kecamatan Bati-Bati Kab.Tanah Laut
Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Baru, 12 Februari 1987
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038146
Unit Kerja : Ruang IGD
No.Telp : 085248085166

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 12 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

 Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rakhman Fitriady, AMK

Alamat : Jl.Mawar 3 No.47 Komp.Griya Permata RT.15
Kel.Handil Bakti Kec.Alalak Kab.Barito Kuala
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 17 Mei 1990
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Pandan Harum Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038172
Unit Kerja : Ruang IGD
No.Telp : 087815284090

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 01 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

 Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nana Mariana, AMK

Alamat : Jl.Alalak Selatan Gg.Aridha RT.07 RW.001 Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 18 Agustus 1987
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Kesdam VI/TPR Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038140
Unit Kerja : Ruang Ar-Razi
No.Telp : 085656545551

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 12 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,
 Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kiki Marliana, AMK

Alamat : Jl.Alalak Selatan Gang.Arida RT.07 RW.001 Kel.Alalal
Selatan Kec.Banjarmasin Utara
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 07 April 1986
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Kesdam VI/TPR Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038204
Unit Kerja : Ruang Ar-Razi
No.Telp : 081348973376

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 15 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

 Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hikmatun Fitria, S.Kep.,Ns

Alamat : Jl.A.Yani Aspol Bina Brata Km.4,5 No.01 Blok T Rt.29
Kel.Kebun Bunga Kec.Banjarmasin Timur Kota
Banjarmasin
Tempat/ Tanggal Lahir : Kotabaru, 06 Mei 1990
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710388818
Unit Kerja : IGD
No.Telp : 081255562656

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 07 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.
 Banjarmasin, ………………………… 2017
Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdi Rahman, S.Kep

Alamat : Jl. A.Yani Km.14 Rt.10 Rw.03 No.03 Gambut
Tempat/ Tanggal Lahir : Gambut, 07 Juli 1979
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
Tempat Tugas : RS.Islam Banjarmasin
NIRA : 63710038159
Unit Kerja : Ruang.OK
No.Telp : 081236661975

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Kekurangan nilai SKP saya sebanyak 10 SKP akan menjadi kewajiban saya
untuk melengkapinya, sesuai kesepakatan dengan DPD PPNI Kota Banjarmasin

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan siapapun
untuk keperluan organisasi profesi perawat.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………… 2017

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-

( …………………………….. )