No. Dok : 02.58.

00/FRM-02/AKD-SPMI

FORMULIR PERMOHONAN UJIAN SUSULAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………….
NPM : ……………………………………………………………………….
Semester : ……………………………………………………………………….
Tahun Akademik : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….
Program Studi : D3/ S1 Keperawatan/ Profesi *)
Mengajukan permohonan untuk mengikuti ujian susulan mata kuliah sebagai berikut :

No Mata Kuliah Dosen Pengampu

Mendaftar ujian susulan UTS/UAS *) sesuai jadwal yang telah ditetapkan oleh universitas.
Bandung, …………………………………………….2021
Mahasiswa

(……………………………………………………….)
*) : Lingkari

Dengan mempertimbangkan..
Mengetahui dan mengijinkan
Dekan Fakultas Keperawatan Ketua Program Studi

( R. Siti Jundiah, S.Kp.,M.Kep ) ( Lia Nurlianawati, S.Kep.,Ners.,M.Kep )