LAMPIRAN

ASUHAN KEPERAWATAN POS APENDEKTOMI .PADA PASIEN Tn.if DENGAN DI

DIAGNOSA APENDIKSITIS DIRUMAH SAKIT
ROBERT WOLTER MONGISIDI

A. Identitas
1. Nama : Tn. IR
2. Umur : 23 TAHUN
3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Suku/Bangsa : JAWA / INDONESIA
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : TNI-AD
8. Alamat : ASMIL YONI 712 RIDER
9. Tanggal Masuk Rs : 03 JULI 2021
10. Ruangan/kelas : EDELWEIS
11. No Rekam Medik : 211691
12. Diagnosa masuk : APENDISITIS
13. Tanggal Pengkajian : 04 JULI 2021
14. Penanggung jawab :
a. Nama : SANGKALA
b. Umur : 25 TAHUN
c. Pendidikan :SMA
d. Pekerjaan : WIRASWASTA
e. Hubungan dengan pasien : SAUDARA KANDUNG

B. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan utama : Tn.IR mengatkan nyeri pada bagian jari nyeri perut sebelah
kanan bawah

2. Riwayat keluhan utama : : Tn.IR masuk rs.robert wolter mongisi provinsi Sulawesi Utara
pada tanggal 02 juli 2021 sekitar jam 22.00.Tn..IR mengalami nyeri perut pada bagian perut
sebelah kanan bawah dan seperti ditusuk jarum disertai rasa panas .
3. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengeluhkan nyeri hebat pada perut sebelah kanan
bawah seperti ditusuk jarum disertai rasa panas

4. Riwayat Penyakit dahulu :sebelum Tn.ir masuk rumah sakit,sebelumnya pasien belum
pernah mengalami rasa sakit pada bagian perut kanan bawah

5. Riwayat alergi : dari keterangan klien tidak ada riwayat alergi makanan,
minuman maupun obat – obatan.

6. Riwayat kesehatan keluarga : dari keterangan saudara klien mengatakan tidak ada penyakit
turunan ataupun penyakit menular yang dialami oleh Tn.ir.

7. Genogram (minimal 3 generasi) :

C. Pola Fungsi Kesehatan (menurut pola Gordon)
1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
a. Sebelum sakit : ,pola persepsi dan kesehatan manejemen Tn.ir apabila kurang sehat selalu
memeriksakan diri kedokter terdekat ataupun ke poliklinik terdekat

Saat sakit :

a. Saat sakit : pada saat dikaji tanggal 03 juli 2021 jam 22.00 wita,Tn.ir masih tampak
kesakitan + terpasang RL di tangan sebelah kanan serta pasien meringis kesakitan
seperti ditusuk jarum. Serta tampak klien selalu memegang perut di area kanan bawah

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

 Makan 3x sehari
Frekuensi
Makan 3x sehari

Nasi,sayur
Jenis Nasi,sayur mayor,dan mayor,dan lauk
lauk pauk. pauk

1 piring 1 piring
Porsi

Air 8 gelas sehari dan Air 8 gelas sehari

Total Konsumsi nasi 1 piring 3x sehari dan nasi 1 piring 3x
sehari

Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Keluhan

3. Pola istirahat tidur

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah jam tidur Tidur selama 1 jam Selama sakit Tn.ir

siang sehari dari pukul 14.00 – megatakan tidur cukup
15.00 yaitu istirahat pafa
pukul 14.30 wita
sampai 15.30 wita

Jumlah jam tidur Tidur selama 7 jam dari Pasien mengatakan

 malam pukul 21.30 wita sampai saat istirahat malam
pukul 04.30 wita cukup yaitu 7 jam
mulai dari pukul 21.30
wita sampai pukul
04.30 wita

Pengantar tidur Berdasarkan keterangan Saat Tn.ir dirawat

dari Tn.ir pada saat mau dirumah sakit
melaksananakan istirahat mengatakan tidk ada
tidak ada hal-hal khusus hal2 untuk pengantar
yang dilakukan baik tidur
minum
obat,mendengarkan
music,atau hal2 yang
dapat membantu tidur.

Gangguan tidur Selama dirawat di rumah Sebelum sakit Tn.ir

sakit Tn.ir mengatakan mengalami gangguan
tidak mengalami tidur dan aktifitas
gangguan tidur terbatas

Perasaan waktu Saat terbangun dari tidur Saat bangun tidur

bangun Tn.ir merasa segar bugar Tn.ir masih merasakan
nyeri pada abdolmen
kanan bawah

Masalah :

4. Pola aktivitas dan latihan

a. Alat bantu : tidak ada
b. Kebersihan diri
1) Mandi :mandiri
2) Gosok gigi : mandiri
3) Kebersihan rambut : mandiri
4) Kebersihan kuku : mandiri
c. Aktivitas sehari-hari : sebagian butuh bantuan orang lain
d. Rekreasi : mandiri
e. Kemampuan perawatan diri : sebagian butuh bantuan orang lain
Kemampuan Perawatan Diri
Aktivitas 0 1 2 3 4

Mobilitas rutin √

Waktu senggang √

Eliminasi/Toileting √

Mobilitas di tempat tidur √

Mandi √

Berjalan √

Makan dan minum √

Berpakaian √

Berhias √

Tingkat ketergantugan √

Keterangan :
Skor :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
5. Pola eliminasi
a. Eliminasi urin

Pola Eliminasi Urin

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi
4 x sehari 4 x sehari

Pancaran 400 cc 400 cc

Jumlah 1600 cc 1600 cc

Bau khas khas

Warnah jernih jernih

Perasaan setelah BAK Lega/enteng Lega/enteng

Total produksi 1600 cc 1600 cc

Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Eliminasi alvi

Pola Eliminasi Alvi

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1 x setiap pagi 1x setiap pagi

Konsistensi Sedikit lembek Sedikit lembek

Bau khas khas

 Warnah Kuning dan tdk ada Warna tanah liat
darah dan tidak berdarah

Keluhan Tidak ada Susah untuk

mengambil posisi
untuk bab

6. Pola nilai dan kepercayaan

Pola Nilai Dan Kepercayaan

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Nilai khusus Sebelum sakit Tn.ir Selama sakit Tn.ir

percaya pada dirinya mengatakan bahwa
sendiri bahwa apa yang ini semua cobaan
selama ini ia lakukan dari allah swt sebab
itu semata – mata sakit dapat
untuk kebaikan dirinya menghapus dosa-
sendiri dosa terdahulu.

Praktik ibadah Sholat 5x dalam sehari Sholat 5x dalam

dan tepat waktu sehari dan tepat
waktu dan
dilaksanakan diatas
tempat tidur pasien

Pengetahuan tentang Sebelum sakit Tn.ir Setelah sakit Tn.ir

praktik ibadah selama berusaha sholat secara lebih banyak
sakit berjamaah di masjid mendekatkan diri
ataupun dengan kepada allah swt
keluarga serta rajin sebab segala
membaca al qur’an sesuatu baik
serta mencari tau penyakit itu
artinya atau datangnya dari allah
terjemahannya. swt.selain itu lebih
 rajin membaca al
qur’an serta
mencari
terjemahannya

7. Pola seksual reproduksi

a. Riwayat perkawinan
1) Menikah / belum : Belum nikah
2) Umur waktu menikah :-
3) Lama perkawinan/lebih :-

b. Riwayat reproduksi
1) Haid/ manerche :-
2) Lama haid :-
3) Siklus haid :-
c. Riwawayat kehamilan
1) Hamil / tidak :-
2) Riwayat persalinan :-
3) Riwayat aborsi :-
d. Pola seksual
1) Gangguan seksual : tidak ada
2) Aktivitas seksual : normal
3) Sebelum sakit : normal
4) Sesudah sakit :normal

8. Pola kognitif perceptual

a. Bicara : lancer,cepat dan tidak terpototng potong
b. Bahasa : bugis / indonesia
c. Kemampuan membaca : baik,klien mampu membaca dengan baik dan benar
d. Tingkat ansietas : buruk,klien terlihat cemas dan kesakitan pada perut kanan
bawah serta membatasi ruang gerak klien
e. Nyeri :1-5
9. Pola mekanisme koping
a. Kaji faktor yang menimbulkan stress
1.faktor psikologis(kecemasan,ketegangan,frustasi,dll),
2.gejala perilaku
3.gejala fisiologis(susah tidur.ruang gerak atau aktifitas terbatas,dll)

b. Respon untuk mengatasi stres dengan koping efektif

Klien mengatakan dalam mengatasi masalah selalu terbuka dan menerima saran dari orang
lain.klien juga selalu menceritakan keluh kesah kepada keluarganya

10. Pola peran hubungan

a. Status perkawinan : belum kawin
b. Pekerjaan : tni-ad
c. Kualitas bekerja : baik
d. Hubungan dengan orang lain : sangat baik,hal ini terbukti dengan banyaklnya sanak
saudara yang dating menjenguknya selama dia dirawat dirumah sakit.
e. System dukungan : dukungan datang dari kedua orang tuanya serta sanak
keluarganya.

11. Pola persepsi diri dan konsep diri

a. Gambaran diri : Tn ir tabah dan sabar akan penyakit yang dialaminya saat ini. ,serta
mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya itu merupakan cobaan dari allah swt.

b. Identitas diri : Tn.ir merupakan seorang prajurit tni- ad yang berusia 23 tahun yang
mengalami sakit pada perut bagian kanan bawah dan didiagnosa apendisitis.
 c. Peran diri : : berusaha menerima keadaannya dengan ichlas

d. Ideal diri : : selalu menjaga asupan makan,menjaga pola hidup serta rajin
berolahraga

e. Harga diri : klien merasa percaya diri karena mendapat dukungan dari keluarga serta
kerabatnya

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :klien tampak meringis kesakitan dan selalu memegang area perut
sebelah kanan bawah
2. Kesadaran :composmentis

GCS : E 4 .M 6 .V 5

3. Tanda-tanda vital :Tekanan darah: 110/ 70 mmHg

Nadi : 68 X PER MENIT
Respirasi : 20 X PER MENIT
Suhu badan : 36⸰c
4. Tinggi badan : 170
5. Berat badan :
a. Sebelum sakit :65
b. Saat dikaji :65
6. Nilai IMT :65

7. Kepala
inspeksi
 a. Bentuk kepala : :meshocepal,tidak ada jejas,rambut hitam,bersih.
b. Warna rambut : hitam mengkilat
c. Penyebaran : kepala,ketiak dan daerah intim

palpasi

a. Nyeri tekan :tidak ada

b. Benjolan/lesi :tidak ada

8. Wajah
Inspeksi
a. Pergerakan wajah : :bentuk oval,tidak ada luka, dan ada jerawat.
b. Ekspresi wajah :normal
c. Warna kulit :kuning langsat
9. Mata
Inspeksi
a. Konjungtiva : :putih bersih,tidak ada bintik merah
b. Sklera :putih bersih dan berserat
10. Hidung
Inspeksi
a. Septum hidung : mancung
b. sekret :tidak ada
Palpasi :

11. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk : telinga simetris,tidak ada serumen,pendengaran baik
b. Lesi :tidak ada
c. Peradangan :tidak ada
12. Mulut
Inspeksi
a. Mukosa : bibir lembab
b. Warna :merah muda
 c. Gusi :merah
d. Peradangan :tidak ada stomatitis
e. Gigi : putih bersih dan tidak ada gigi palsu
f. Lidah : merah
12. Leher
Inspeksi
a. Warna :kuning langsat
b. Tonsil :normal tidak ada benjolan

Palpasi
Kelenjar Tiroid :tidak ada

13. Thoraks dan paru

Inspeksi : pengembangan dada kanan dan dada kiri simetris

Palpasi : vocalfremintus kanan dan kiri sama

Perkusi : bunyi paru sonor

Auskultasi :terdengar bunyi s1 dan s2

14. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas

Auskultasi : terdengar bising usus 10 x / menit

 Perkusi :thympani

palpasi : tidak ada massa dan nyri tekan

15. Genetalia dan Anus
Inspeksi
a. Genetalia :normal
b. Anus :normal
c. Kebersihan : baik

16. Ekstremitas : Kekuatan otot

Ket:
0 : Otot tidak mampu bergerak
1 : Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan
2: Mampu menahan tegak yang berarti dapat melawan gaya gravitasi
tapi dengan sentuhan akan jatuh.
3 : Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak melawan
tekanan / dorongan dari pemeriksa.
4 : Kekuatan kurang dari sisi lain.
5 : Kekuatan utuh

a. Ekstremitas atas
 Inspeksi : Pada ekstrimitas atas terpasang cairan RL di tangan kanan atas terpasa
tangan kanan,turgor kulit baik,dan tidak ada jejas.tidak ada oedema.

Palpasi : :tidak ada massa dan nyeri tekan

b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : :tidak ada oedema turgor

Palpasi :tidak ada nyeri tekan

17. Saraf
Pemeriksaan 12 Saraf Kranial

N1 : normal tidak Ket.: N1 : normal tidak Ket.:

beik……..............................................................

N2 : normal tidak Ket.: baik..............................................................

N3 : normal tidak Ket.: …baik.......................................................
N4 : normal tidak Ket.: baik...........................................................
N5 : normal tidak Ket.: ..baik....................................................
N6 : normal tidak Ket.: baik.......................................................
N7 : normal tidak Ket.: baik……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: baik……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: baik ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: baik ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket. baik: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: baik ……...........................................................

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
 Tanggal :04 juli 2021
Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Leb Hasil satuan Nilai rujukan Keterangan

Kimia klinik

-gds 143 Mg/dl 80-140

-ureum 15 Mg/ dl 10-50

Creatinin 0,50 Mg/dl 0.7-1,3

SGOT 23 u/l 0-37

SGPT 15 u/l 0-42

Elektrolit

Natrium 133 mmol/L 135-155

Kalium 3,8 mmol/L 3,6-5,5

clorida 105 mmol/L 95-108

2. Terapi yang diberikan

Tanggal : 03 juli 2021
 Pemberian Terapi

No Therapi Dosis Cara

pemberian

1. sefotaksim 500 MG/2X1 MINUM

2. Seft riakson 500 MG/2X1 MINUM

3. RL 20 INJEKSI
TETES/MENIT

4.

5.

F. Tindakan Pembedahan
Tanggal Pembedahan : 04 JULI 2021

Nama Tindakan yg diberikan : appendektomi

PENGELOMPOKAN DATA
Analisa Data
1. DATA SUBJEKTIF Faktor pencetus Nyeri akut
Kien mengatakan nyeri hebat
pada perut kanan bawah Adanya
peradangan atau
infeksi pada usus
besar
DATA OBJEKTIF

TD:110/70 mmhg
Nadi 68 x/menit
Suhu 36⸰c
R 20x per menit
Skala nyer 3
Wajah klien tampak meringis
kesakitan
G. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya infeksi atau peradangan pada usus besar
RENCANA KEPERAWATAN

No. Hari/tanggal Diagnosis Keperawatan Luaran/Outcame Intervensi

1. 04 juli 2021 Resiko infeksi berhubungan : 1. nyeri bergubungan dengan 1.kaji nyeri dan kolaborasi untuk
dengan terputusnya luka post operasi memberikan analgetik
jaringan 2.resiko infeksi berhubungan 2.kaji status pernafasan dan pastikan
dengan adanya luka post jalan nafas efektif
operasi 3.pastikan pasien tidak ditinggalkan
sendiri

Do:
TD:110/70 mmhg
Nadi 76 x/menit
Suhu 36⸰c
R 20x per menit
Skala nyer I 3
Wajah klien tampak
meringis kasakitan
karena adanya jaringan
yang terputus akibat
post operasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ No.

Jam Implementasi Respon Paraf
Shift Dx

04-07- 1 03.00
2021
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No Evaluasi Paraf

Dx
04-07-2021 1 S:klien masih menengeluhkan rasa sakit pada area post operasi

O: keadaan umum lemah,adanya bekas luka post operasi,rasa nyeri pada post
operasi,

A:masalah belum teratasi

P:planning intervensi dilanjutkan

05-07-2021 S :rasa sakit pada luka post operasi masih terasa

O :keadaan mulai membaik,adanya luka post operasi,rasa nyeri pada area post
operasi masih terasa
 A:masalah belum teratasi

P:planning intervensi dilanjutkan

06-07-2021 S:rasa sakit pada post oprasi sudah berkurang dan sudah mampu ditahan oleh
klien

O:keadaan mulai membaik ,luka post operasi sudah mulai kering,rasa sakit
pada post operasi sudah berkurang

A:masalah teratasi
P:planning I ntervensi dihentikan