INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PUSKESMAS BARU

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas Puskesmas Maukeli

2. Tanggal Pendirian

3. Alamat Desa Maukeli

4. Kecamatan Mauponggo

5. Kabupaten/Kota Nagekeo

6. Provinsi Nusa Tenggara Timur

9. Nomor Telepon Puskesmas

dan Nomor Telepon
Whatsapp

10. Alamat e-mail dan website

II. ORGANISASI PUSKESMAS

II.A ORGANISASI PUSKESMAS

1 Kepala Puskesmas Sarjana Kesehatan

Masyarakat

2. Apakah Kepala Puskesmas 2

telah mengikuti pelatihan 1. Ya 2. Tidak
manajemen Puskesmas

3. Kepala Tata Usaha (tenaga 1

kesehatan dgn pendidikan 1.Ya 2. Tidak
paling rendah diploma 3 yang
memahami administrasi
keuangan dan Sistem
informasi kesehatan)

4. Penanggung Jawab a. PJ UKM dan Keperawatan 1

Kesehatan Masyarakat.;

b. PJ UKP, Kefarmasian dan

Laboratorium 1

c. PJ jaringan pelayanan
puskesmas dan jejaring
1
puskesmas

d. PJ bangunan, prasarana
dan peralatan puskesmas
 II.A ORGANISASI PUSKESMAS

e. PJ mutu

5 Strusktur Organisasi 1. Sesuai 2. Tidak sesuai 1

Puskesmas

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Surat Izin Operasional

2. Tanggal Surat Izin Operasional

3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 4

1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 2
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap Poned

III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah & IMB 1. Ya 2. Tidak 2

2.
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
1. Ya 2. Tidak 2
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1
4.
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan
terhadap tanah longsor
1. Ya 2. Tidak 2
5.
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau
badan air yang dapat mengikis pondasi
1. Ya 2. Tidak 2
6.
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur
patahan aktif
1. Ya 2. Tidak 2
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 2
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 2
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 2
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 2
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1
III.B LOKASI PUSKESMAS

13.
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang
disabilitas yang rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
14.
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
bersih
1. Ya 2. Tidak 2
15.
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran
16. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
1. Ya 2. Tidak 2

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1.
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
maksimal 60%
1. Ya 2. Tidak 1
2.
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
maksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak 1
3.
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
minimal 15%
1. Ya 2. Tidak 1
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak 1
infeksius serta zona pelayanan

5.
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
nyaman dan aman di semua bagian
1. Ya 2. Tidak 1
6.
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
7.
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
meter, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
tidak melebihi 7o
1. Ya 2. Tidak 1
9.
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak 1
10.
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
11.
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak 1
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
12. 1. Ya 2. Tidak 2
dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
14.
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
15.
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak 1
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak 1
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
21.
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar

1
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23. 1. Ya 2. Tidak
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
bersih

24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1

Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
25.
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
dengan pengguna kursi roda dan penyandang
1. Ya 2. Tidak 1
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

26.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
27.
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak 1
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
28.
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih

29.
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
30.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
32.
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1
34.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan kecoa
1. Ya 2. Tidak 1
35.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan tikus
1. Ya 2. Tidak 1
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 1
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi
lengkap
1. Ya 2. Tidak 2
Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 2
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE)
1. Ada 2. Tidak Ada 1
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:

1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada

3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada

4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada

6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

1. Ada 2. Tidak Ada
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan
1
 III.C BANGUNAN PUSKESMAS

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada

e. Ruang Penyelenggaraan makanan

(dapur/pantry)
1. Ada 2. Tidak Ada 1
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung
(terpisah laki-laki dan perempuan,
1. Ada 2. Tidak Ada
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada

n. Ruang Lainnya ……………………………

1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada

ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
laboratorium yang terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
1. Ya 2. Tidak
penempatan kipas angin/AC membuat arah
III.D PRASARANA PUSKESMAS
aliran udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak
pengap/terasa nyaman

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak

2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas

1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi

di Puskesmas dalam keadaan baik dan 1. Ya 2. Tidak
bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya …………………….
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
1. Ya 2. Tidak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

III.D PRASARANA PUSKESMAS
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
1. Ya 2. Tidak
ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya 2. Tidak
infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
1. Ya 2. Tidak
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
1. Ya 2. Tidak
mengeringkan tangan di dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN

2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas
elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN ……………………..VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak

Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.

5. SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak

b. Tersedia telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat 1. Ada 2. Tidak
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
1. Ya 2. Tidak
jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
1. Ya 2. Tidak
nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
1. Ya 2. Tidak
pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
1. Ya 2. Tidak
untuk range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di
cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung 1. Ya 2. Tidak
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak
dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir
1.Ada 2. Tidak
terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak
1. Ya 2. Tidak
boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
1. Ya 2. Tidak
permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 1. Ya 2. Tidak
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 1. Ya 2. Tidak
dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka: 1. Sesuai
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; 2. Tidak Sesuai
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang 1. Sesuai
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar 2. Tidak Sesuai
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/

4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD /
1. Ada 2. Tidak Ada
Perahu Bermotor / Lainnya:……….. Unit

c. Roda-2: Standar/Trail: …….. Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,

bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak
alat kesehatan yang lengkap sebagai
ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan
RS yang jelas dan sesuai dengan 1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pasien

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
7. Set Obstetri & Ginekologi 1. Ada, Lengkap
III.E PERALATAN PUSKESMAS
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
 III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
32. 1. Ya 2. Tidak
sesuai peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
33. 1. Ya 2. Tidak
yang mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat
35. 1. Ya 2. Tidak
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F SUMBER DAYA MANUSIA

Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL

DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+
6+7+8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
 m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:

I. PERENCANAAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA KETERANGAN

1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai

berdasarkan analisis masalah Rencana Pelaksanaan
kesehatan untuk memenuhi Kegiatan (RPK) tahun
kebutuhan & harapan masyarakat: berjalan.

b. Puskesmas mempunyai
RUK tahun mendatang.

a. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
NILAI HASIL
VALIDASI

1 Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen-dokumen,

Puskesmas dipandu dengan untuk kegiatan-kegiatan yang
kebijakan, pedoman, dan prosedur diselenggarakan Puskesmas:
yang jelas  Kebijakan,
 Manual Mutu
 RUK atau rencana strategis 5
Tahunan
 PTP (RUK dan RPK) tahunan
 Pedoman/Panduan
 KAK
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
NILAI HASIL
VALIDASI

2 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia jadwal pelaksanaan

Puskesmas mempunyai jadwal kegiatan Puskesmas
yang jelas dan disosialisasikan ke 2. Tersedia bukti sosialisasi
sasaran jadwal, kepada:
 Lintas program dengan
bukti adanya dokumen
kesepakatan
keterpaduan lintas
program
 Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar
kendali Puskesmas
 Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari
mendapatkan dukungan dari sasaran di Puskesmas:
lintas program, lintas sektor dan  Lintas program dengan
masyarakat sasaran di Puskesmas bukti adanya kesepakatan
keterpaduan lintas program
 Lintas sektor terkait, dengan
bukti adanya dukungan
pemecahan masalah yang
penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan
Puskesmas dimonitor oleh Kepala monitoring kegiatan
Puskesmas dan penanggung jawab Puskesmas oleh Kepala
terkait. Puskesmas dan penanggung
jawab terkait.
2. Tersedia analisis hasil
monitoring pelaksanaan
kegiatan dan rumusan
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
NILAI HASIL
VALIDASI

lokakarya mini
5 Terdapat upaya Puskesmas untuk Ada upaya yang dilakukan oleh
memperoleh masukan dari Puskesmas untuk mendapatkan
pelanggan/sasaran mengenai umpan balik dari masyarakat
kualitas dan kepuasan terhadap tentang layanan yang
pelaksanaan kegiatan diterimanya, yaitu
1. Secara pasif, melalui kotak
saran, SMS Center, Hotline,
Media Sosial, FB, dll
2. Secara aktif melalui antara
lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya perbaikan yang 1. Ada bukti nyata upaya
dilaksanakan oleh Puskesmas perbaikan/
terhadap masalah pelayanan yg peningkatan/percepatan
dianggap penting atau prioritas yang dilakukan oleh
untuk diperbaiki berdasarkan Puskesmas untuk
masukan pengguna layanan/ memperbaiki/meningkatkan
pelanggan/dinas kesehatan kinerja/kualitas dan
kabupaten/kota mengurangi risiko/potensi
risiko akibat kesenjangan
kinerja dan mutu pelayanan
misalnya dengan
memperbaiki sarana
prasarana, perbaikan
metode, perbaikan
dokumen-dokumen acuan,
perbaikan alur pelayanan,
dan lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak
lanjut dari umpan balik yang
 NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
NILAI HASIL
VALIDASI

telah disampaikan oleh

dinas kesehatan kabupaten/
kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana tindak
lanjut yang dilaporkan
kepada kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.

b. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA NILAI HASIL

VALIDASI

1 Terlaksananya pengukuran Melakukan pengukuran

indikator mutu indikator mutu secara
periodik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
oleh kepala Puskesmas.
2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit
dilaksanakan untuk memantau (audit plan)
mutu dan kinerja puskesmas 2. Dilaksanakannya audit
internal sesuai rencana
3. Dilaksanakan tindak
lanjut audit internal
4. Disusun laporan
pelaksanaan audit
internal
3 Pertemuan tim mutu (pertemuan 1. Ditetapkan jadwal
tinjauan manajemen), sebagai pertemuan tinjauan
wadah untuk evaluasi minimal manajemen
setiap semester 2. Dilaksanakan pertemuan
tinjauan manajemen
3. Dilakukan tindak lanjut
pertemuan tinjauan
manajemen
4 Melaksanakan PPS (Perencanaan 1. Disusun PPS
Program Strategi) sebagai bentuk berdasarkan
upaya perbaikan dan peningkatan rekomendasi survey
mutu secara berkesinambungan akreditasi
 NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA NILAI HASIL
VALIDASI

2. Dilaksanakan tindak
lanjut PPS yang sudah
disusun
3. Dilakukan evaluasi
tindak lanjut PPS
5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat
Keselamatan Pasien waktu
2. Semua kasus dilaporkan

c. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

HASIL NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
VALIDASI
1 Membangun budaya cuci tangan Memiliki SOP dan
dan tersedia sarana prasarana melaksanakan sesuai dengan
cuci tangan SOP.

Minta petugas simulasikan:

 Memenuhi standar
 Tidak memenuhi standar
2 Menggunakan APD (sarung Memiliki SOP dan
tangan, masker, sepatu boot, melaksanakan sesuai dengan
apron, kaca mata/google, dll) SOP.
ketika melakukan
tindakan/kegiatan tertentu Lihat pelaksanaan terutama:
 di unit Laboratorium,
 Ruang Persalinan,
 Ruang Tindakan,
 Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan dekontaminasi alat Memiliki SOP dan
kesehatan melaksanakan sesuai dengan
SOP.
Lihat proses sterilisasi alat
4 Pengendalian kesehatan Lihat laporan Inspeksi
lingkungan Kesehatan Lingkungan (IKL)
Puskesmas (dilakukan
minimal 1 kali setahun)
5 Pengelolaan Limbah Medis Lihat bagaimana
(termasuk dalam IKL) pengelolaan limbah medis di
Puskesmas
1. Ada pemilahan limbah
medis dan non medis
2. Limbah dimasukkan ke
warna kantong yang
sesuai
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di

NO ELEMEN PENILAIAN
6 Perlindungan kesehatan petugas
a. Tata laksana pajanan
b. Tata laksana pajanan bahan
infeksius di tempat kerja
c. Langkah dasar tata laksana
klinis Profilaksis Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kecelakaan kerja
7 Pemisahan pasien
8 Etika batuk
9 Praktik menyuntik yang aman
Kewaspadaan transmisi melalui
10
kontak
11 Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki
droplet
12 Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki
udara (air-borne precautions)
HASIL NILAI
KRITERIA
VALIDASI
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
Lihat:
1. Ada/tidak ada kebijakan
dan SOP dan lainnya
2. Dilaksanakan atau tidak
kasus
Lihat:
1. Ada Kebijakan, SOP,
lainnya, untuk
memisahkan pasien
infeksius dengan pasien
non infeksius, misal
ruang TB, ruang isolasi
untuk rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak
Edukasi etika batuk, lihat:
 Ada kebijakan, SOP
edukasi etika batuk
 Dilaksanakan atau tidak
Memiliki SOP injeksi dan
melaksanakan sesuai dengan
SOP
Memiliki SOP dan
melaksanakan sesuai dengan
SOP
SOP dan
melaksanakan sesuai dengan
SOP
SOP dan
melaksanakan sesuai dengan
SOP
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL
KLB/WABAH
NO ELEMEN PENILAIAN
NILAI HASIL
KRITERIA
VALIDASI

1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan

SKDR kumulatif dari minggu
ke-1 sampai dengan minggu
berjalan. Koordinasi dengan
tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk
melihat ke sistem SKDR
2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan
SKDR kumulatif dari minggu
ke-1 sampai dengan minggu
berjalan. Koordinasi dengan
tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk
melihat ke sistem SKDR
3 Analisa trend mingguan penyakit Grafik trend mingguan
potensial KLB beberapa penyakit potensial
KLB di Puskesmas

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA KETERANGAN

A. KIA

1 Ibu hamil mendapatkan -Tersedia regulasi internal

pelayanan antenatal sesuai program pelayanan
standar.
antenatal (SK, SOP,
DO: Pedoman, Panduan)

Pelayanan antenatal sesuai

- Pelaksanaan program
standar yaitu ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan paling sesuai manajemen
sedikit 4 kali selama Puskesmas (dasar
kehamilannya dengan distribusi
pengusulan-penjadwalan-
waktu yaitu 1 kali pada trimester
ke-1, 1 kali pada trimester ke-2, pelaksanaan-monitoring-
dan 2 kali pada trimester ke-3 evaluasi-tindak lanjut)

- Persentase ibu hamil

yang mendapatkan
pelayanan sesuai
standar.(Jumlah ibu
hamil yang
mendapatkan pelayanan
antenatal sesuai standar
dibagi dengan jumlah
ibu hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)
2 Bayi baru lahir memperoleh - Tersedia regulasi internal
pelayanan neonatal esensial. program pelayanan bayi
DO:
baru lahir (SK, SOP,
Jumlah bayi baru baru lahir yang Pedoman, Panduan)
mendapatkan pelayanan neonatal
esensial sesuai standar meliputi - Pelaksanaan program
pada saat lahir (0 – 6 jam) dan
sesuai manajemen
setelah lahir (6 jam – 28 hari)
terdiri dari: Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
● Saat lahir (0-6 jam)
pelaksanaan-monitoring-
1) Perawatan neonatal 0-30
evaluasi-tindaklanjut)
detik
2) Perawatan neonatal 30
detik – 90 menit - Persentase bayi baru
3) Perawatan neonatal 90 lahir yang mendapatkan
menit – 6 jam pelayanan neonatal
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari) esensial sesuai standar.
(Jumlah bayi baru lahir
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 –
48 jam) yang mendapatkan
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 pelayanan neonatal
hari – 7 hari) esensial sesuai standar
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 dibagi dengan jumlah
hari – 28 hari) bayi baru lahir yang ada
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

3 Bayi baru lahir memperoleh - Tersedia regulasi internal

pelayanan sesuai standar. program pelayanan bayi
DO:
baru lahir (SK, SOP,
Bayi baru lahir yang memperoleh Pedoman, Panduan)
pelayanan sesuai standar
meliputi: - Pelaksanaan program

1) Menjaga bayi tetap hangat sesuai manajemen

2) Mengisap lendir dari mulut Puskesmas (dasar
dan hidung (jika perlu) pengusulan-
3) Keringkan
penjadwalan-
4) Memantau tanda bahaya
5) Klem, potong dan ikat tali pelaksanaan-monitoring-
pusat tanpa membubuhi evaluasi-tindak lanjut)
apapun, kira-kira 2 menit*
setelah lahir - Persentase bayi baru lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu yang mendapatkan
Dini pelayanan sesuai
7) Memberikan suntikan vitamin standar.(Jumlah bayi
K1 1 mg intramuskular, di baru lahir yang
mendapatkan pelayanan
paha kiri anterolateral setelah
sesuai standar dibagi
Inisiasi Menyusu Dini
dengan jumlah bayi baru
8) Memberikan salep mata
lahir yang ada di wilayah
antibiotika pada kedua mata
kerja Puskesmas, dikali
 9) Melakukan pemeriksaan fisis 100%)

Memberi imunisasi Hepatitis B

0,5 mL intramuskular, di paha

B. IMUNISASI

1 Bayi mendapatkan imunisasi - Tersedia regulasi

dasar lengkap. internal program
DO:
imunisasi dasar lengkap
 Jumlah bayi yang (SK, SOP, Pedoman,
mendapatkan imunisasi dasar
Panduan)
lengkap adalah jumlah bayi
yang telah berusia 9-11 bulan
- Pelaksanaan program
di wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 tahun telah sesuai manajemen
mendapatkan imunisasi dasar Puskesmas (dasar
lengkap meliputi:
pengusulan-
1) Hb0 1 kali
2) BCG 1 kali penjadwalan-
3) Polio tetes 4 kali pelaksanaan-monitoring-
4) DPT-HB-HIB 3 kali evaluasi-tindak lanjut)
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali - Persentase bayi yang
mendapatkan imunisasi
Perhitungan pencatatan
dasar lengkap. (Jumlah
pemberian imunisasi berdasarkan bayi yang telah
jenis antigen pada kohort bayi mendapatkan imunisasi
dan atau buku KIA di setiap dasar lengkap dibagi
Jumlah bayi berusia 9-
tempat pelayanan imunisasi
11 bulan dalam 1 tahun
(Posyandu, Poskesdes, Pustu, dalam wilayah kerja
Puskesmas, dll) Puskesmas, dikali
100%)

C.GIZI

1 Balita gizi buruk yang - Tersedia regulasi internal

mendapatkan penanganan sesuai program penanganan
standar di Puskesmas
balita gizi buruk (SK,
DO:
SOP, Pedoman, Panduan)
Tata laksana anak balita dengan
BB/TB< -3 SD dan atau dengan - Pelaksanaan program
gejala klinis yang dirawat inap
sesuai manajemen
maupun rawat jalan di fasilitas
pelayanan kesehatan atau Puskesmas (dasar
masyarakat sesuai dengan pengusulan-penjadwalan-
standar Tata Laksana Gizi Buruk
pelaksanaan-monitoring-
(TAGB)
 evaluasi-tindak lanjut)

- Persentase balita gizi

buruk yang mendapatkan
penanganan sesuai
standar.(Jumlah kasus
balita gizi buruk yang
mendapatkan
penanganan sesuai
standar di wilayah kerja
Puskesmas dibagi jumlah
kasus balita gizi buruk
yang ditemukan dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1 Orang terduga TBC mendapatkan - Tersedia regulasi

pelayanan kesehatan sesuai internal program TBC
standar.
(SK, SOP, Pedoman,
DO:
Panduan)
 Orang terduga TBC adalah
orang yang kontak erat - Pelaksanaan program
dengan penderita TBC dan
sesuai manajemen
atau yang menunjukkan gejala
batuk ≥ 2 minggu diserta Puskesmas (dasar
dengan gejala lainnya. pengusulan-
 Pelayanan orang terduga TBC penjadwalan-
sesuai standar meliputi:
1) Pemeriksaan klinis meliputi pelaksanaan-monitoring-
pemeriksaan gejala dan evaluasi-tindak lanjut)
tanda
2) Pemeriksaan penunjang - Persentase orang terduga
adalah pemeriksaan dahak TBC mendapatkan
dan/atau bakteriologis
pelayanan kesehatan
dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku berisiko sesuai standar. (Jumlah
dan pencegahan penularan orang terduga TBC yang
dilakukan pemeriksaan
penunjang dibagi jumlah
orang terduga TBC
dalam kurun waktu satu
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%
2 Orang dengan risiko terinfeksi - Tersedia regulasi
HIV mendapatkan pelayanan
internal program HIV
kesehatan sesuai standar.
DO: (SK, SOP, Pedoman,

 Orang dengan risiko terinfeksi Panduan)

HIV adalah
1) Ibu hamil - Pelaksanaan program
2) Pasien TBC
sesuai manajemen
3) Pasien Infeksi Menular
Seksual (IMS) Puskesmas (dasar
4) Penjaja seks pengusulan-
5) Lelaki yang berhubungan
seks dengan lelaki penjadwalan-
6) Transgender/waria pelaksanaan-monitoring-
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan evaluasi-tindak lanjut)
Pemasyarakatan
 Pelayanan kesehatan yang - Persentase orang dengan
diberikan kepada orang
dengan risiko terinfeksi HIV risiko terinfeksi HIV
sesuai standar meliputi: mendapatkan pelayanan
1) Edukasi perilaku
berisiko dan pencegahan kesehatan sesuai
penularan standar. (Jumlah orang
2) Skrining dengan
pemeriksaan Tes Cepat dengan risiko terinfeksi
HIV HIV yang mendapatkan
pelayanan sesuai
standar dibagi jumlah
orang dengan risiko
terinfeksi HIV dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

3 Ibu Hamil yang dilakukan - Tersedia regulasi

pemeriksaan Hepatitis B. internal program
DO:
pemeriksaan Hepatitis
Pemeriksaan Hepatitis B B pada ibu hamil (SK,
dilakukan kepada Ibu Hamil
SOP, Pedoman,
sesuai standar meliputi:
1) Edukasi pencegahan dan Panduan)
pengendalian penularan
Hepatitis B - Pelaksanaan program
sesuai manajemen
2) Deteksi dini dilakukan
dengan pemeriksaan Tes Puskesmas (dasar
Cepat HbSAg pengusulan-
penjadwalan-
3) Deteksi dini Hepatitis B
minimal 1 kali selama pelaksanaan-
kehamilan di fasilitas monitoring-evaluasi-
pelayanan kesehatan
tindaklanjut)
 - Persentase ibu hamil
yang dilakukan
pemeriksaan Hepatitis
B. (Jumlah Ibu Hamil
yang mendapatkan
pemeriksaan Hepatitis
B sesuai standar dibagi
jumlah Ibu Hamil dalam
1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

4 Persentase ODGJ berat yang - Tersedia regulasi internal

mendapatkan pelayanan program ODGJ Berat (SK,
kesehatan jiwa sesuai standar.
SOP, Pedoman, Panduan)
DO:

Pelayanan kesehatan pada ODGJ - Pelaksanaan program

berat sesuai standar bagi psikotik sesuai manajemen
akut dan Skizofrenia meliputi:
Puskesmas (dasar
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa pengusulan-penjadwalan-
meliputi pemeriksaan status
pelaksanaan-monitoring-
mental dan wawancara
2) Edukasi kepatuhan minum evaluasi-tindak lanjut)
obat
3) Rujukan jika diperlukan - Persentase ODGJ berat
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standar. (Jumlah
ODGJ berat di wilayah
kerja kab/kota yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa sesuai
standar dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
jumlah ODGJ berat
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100 %

5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang - Tersedia regulasi

mendapatkan pelayanan terpadu internal program
(PANDU) di Puskesmas.
PANDU PTM (SK, SOP,
DO:
Pedoman, Panduan)
 Skrining faktor resiko PTM
adalah skrining yang - Pelaksanaan program
dilakukan minimal 1 kali
setahun meliputi: sesuai manajemen
o pengukuran TB, BB, Puskesmas (dasar
Lingkar Perut
o pengukuran TD, pengusulan-
 Pemeriksaan gula darah, penjadwalan-
anamnesa perilaku beresiko
pelaksanaan-
(merokok)
o penggunaan CHARTA monitoring-evaluasi-
PREDIKSI PTM
tindaklanjut)
 Membina Posbindu di wilayah
kerjanya
 Tindak lanjut hasil skrining - Persentase orang usia ≥
kesehatan meliputi: 15 tahun, yang
o Penanganan sesuai
standard mendapatkan
o Konseling Upaya Berhenti pelayanan terpadu
Merokok (UBM)
(PANDU) di Puskesmas.
o memberikan penyuluhan
KesehataN (Jumlah orang usia ≥ 15
o Melakukan rujukan ke
tahun yang
Fasyankes jika diperlukan
mendapatkan
pelayanan terpadu
(PANDU) di Puskesmas
dibagi jumlah orang
usia ≥ 15 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%).

6 Wanita usia 30 – 50 tahun yang - Tersedia regulasi

sudah menikah atau internal program
berhubungan seksual yang
deteksi dini kanker
melakukan deteksi dini kanker
leher rahim dengan IVA dan leher rahim dengan IVA
kanker payudara dengan dan kanker payudara
SADANIS.
dengan SADANIS (SK,
DO:
SOP, Pedoman,
 Jumlah wanita usia 30 – 50 Panduan)
tahun yang sudah menikah
atau berhubungan seksual
- Pelaksanaan program
yang melakukan deteksi dini
kanker leher rahim dengan sesuai manajemen
IVA dan kanker payudara Puskesmas (dasar
dengan SADANIS pengusulan-
 Tersedianya SDM kesehatan
penjadwalan-
yang terlatih
 Tindaklanjut IVA positif pelaksanaan-
dengan krioterapi di FKTP monitoring-evaluasi-
atau merujuk ke FKTP yang
tindak lanjut
mempunyai krioterapi

Rujukan ke FKRTL untuk kasus - Persentase wanita usia

yang tidak dapat ditangani di 30 – 50 tahun yang

FKTP sudah menikah atau

berhubungan seksual
yang melakukan deteksi
 dini kanker leher rahim
dengan IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS. (Jumlah
wanita usia 30 – 50
tahun yang sudah
menikah atau
berhubungan seksual
yang melakukan deteksi
dini kanker leher rahim
dengan IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS dibagi jumlah
wanita usia 30 – 50
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%.

7 Penderita DM usia 15 tahun ke - - Tersedia regulasi internal

atas yang mendapatkan program DM (SK, SOP,
pelayanan sesuai standar.
Pedoman, Panduan.
DO:

Pelayanan kesehatan DM sesuai - - Pelaksanaan program

standar meliputi: sesuai manajemen

1) Pengukuran gula darah Puskesmas (dasar

minimal 1 kali sebulan di pengusulan-penjadwalan-
fasilitas pelayanan kesehatan
pelaksanaan-monitoring-
2) Edukasi perubahan gaya
hidup dana tau mutrisi evaluasi-tindaklanjut)
3) Terapi farmakologi
4) Melakukan rujukan jika - - Persentase penderita DM
diperlukan usia 15 tahun ke atas yang
mendapatkan pelayanan
sesuai standar (Jumlah
penderita DM usia ≥ 15
tahun yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
jumlah penderita DM usia ≥
15 tahun dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%)

8 Persentase penderita Hipertensi ≥ - Tersedia regulasi

15 tahun yang mendapatkan internal program
 pelayanan kesehatan sesuai Hipertensi (SK, SOP,
standar. Pedoman, Panduan)
DO:
- Pelaksanaan program
Pelayanan kesehatan hipertensi
sesuai standar meliputi: sesuai manajemen
Puskesmas (dasar
1) Pengukuran tekanan darah
minimal 1 kali sebulan di pengusulan-
fasilitas pelayanan kesehatan penjadwalan-
2) Edukasi perubahan gaya
pelaksanaan-monitoring-
hidup dan/atau kepatuhan
minum obat evaluasi-tindak lanjut)
3) Terapi farmakologi
- Persentase penderita
Hipertensi ≥ 15 tahun
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar (Jumlah
penderita hipertensi
usia ≥ 15 tahun yang
mendapakan pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi jumlah
penderita hipertensi
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%

E. Program Indonesia Sehat dgn Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah dikunjungi - Tersedia regulasi

dan intervensi awal. internal PIS-PK terkait
DO:
kunjungan keluarga dan
Keluarga yang telah dikunjungi
dan diintervensi awal adalah intervensi awal (SK, SOP,
keluarga yang telah mendapatkan Pedoman, Panduan)
kunjungan Tim Pembina Keluarga
yang memantau kondisi - Pelaksanaan program
kesehatan keluarga berdasarkan
sesuai manajemen
12 indikator keluarga sehat dan
dilakukan intervensi awal Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-
evaluasi-tindak lanjut)

- Persentase keluarga
yang telah dikunjungi
dan diintervensi awal
(Jumlah keluarga yang
telah dikunjungi dan
 diintervensi awal dibagi
jumlah seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%

2 Keluarga yang telah dikunjungi Tersedia regulasi internal

dan dilakukan intervensi lanjut PIS-PK terkait intervensi
DO:
lanjut (SK, SOP, Pedoman,
Keluarga yang telah dikunjungi Panduan)
dan diintervensi awal
direncanakan Puskesmas untuk Pelaksanaan program
dilakukan intervensi lanjut sesuai
sesuai manajemen
dengan permasalahan kesehatan
yang ada di keluarga tersebut Puskesmas (dasar
berdasarkan 12 indikator pengusulan-penjadwalan-
keluarga sehat.
pelaksanaan-monitoring-
evaluasi-tindak lanjut)

Persentase keluarga yang

telah dikunjungi dan
dilakukan intervensi lanjut

(jumlah keluarga yang

dilakukan intervensi lanjut
dibagi jumlah seluruh
keluarga yang
direncanakan untuk
dilakukan intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%
Keluarga

3 Peningkatan IKS di Puskesmas. - Tersedia regulasi

DO: internal PIS-PK terkait

 Peningkatan IKS di Puskesmas peningkatan IKS (SK,

merupakan kondisi dimana SOP, Pedoman,
nilai IKS wilayah Puskesmas
Panduan)
pada saat dilakukan
monitoring dan evaluasi lebih
- Pelaksanaan program
tinggi dibandingkan dengan
nilai IKS sebelumnya (dalam sesuai manajemen
rentang waktu minimal 6 Puskesmas (dasar
bulan)
pengusulan-
 Penilaian peningkatan IKS
dilakukan jika cakupan penjadwalan-
kunjungan keluarga >50% pelaksanaan-monitoring-
evaluasi-tindaklanjut
 - Adanya peningkatan IKS
dibandingkan dengan
tahun sebelumnya atau
periode evaluasi
sebelumnya

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim VISITASI

1.
Tandatangan
1 ………………….……………/…………...........
Nama/nomor
telepon seluler 1.
2 ………………………………/…………............
2.

3 .................................../........................ 3.
……………………………………………….
2. Tanggal Visitasi

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kepala Puskesmas

(………………………………) (…………………………….)