Jakarta, Desember 2019

Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil Dan
Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Darwan Hakim NIP 196511021996031001
Jabatan Kasatpel Kecamatan Pulo Gadung Masa Kerja 23 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (empat) hari kerja mulai tanggal 26,27,30 dan 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
2018 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
2019 4 Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
2020 - Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl Mardani Raya Gg S No.22 Rt04/05 Jakarta Pusat TELP 085282981000
Hormat Saya,

Darwan Hakim
NIP 196511021996031001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

DESI SUSANTI
NIP 197212101992032002
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur

R. Igan Muhammad Faisal

NIP 197503131993111001
 Jakarta, Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di-
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Lastini Kunyadi NIP 196207121983032011
Jabatan Pengadministrasi Perdagangan Masa Kerja 35 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) hari kerja pada tanggal 28 s.d 31 Desember 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 2016 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 2017 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 2 Hari 2018 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jalan Masjid 2 No. 3 RT 03/01 Kampung Melayu Besar, TELP (021) 8314167
Kelurahan Kebon Baru, Jakarta Selatan. Hormat Saya,

LASTINI KUNYADI
NIP 196207121983032011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. Kepala Seksi Perdagangan

VX. Nefianto Daliswantoro

NIP 196306101989031013

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
 SAMSU RIZAL KADAFI
NIP 197309081993031003
 Jakarta, Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil Dan
Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dede Syaipulah NIP 197906112010011021
Jabatan Kepala Satuan Pelaksana Masa Kerja 8 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Acara keluarga, Hajatan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) hari kerja mulai tanggal 17 s.d 19 Desember 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 3 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Pageuragueng, Kecamatan Ciawi, Kabupaten TELP 089673768530
tasik Malaya, Jawa Barat Hormat Saya,

DEDE SYAIPULAH
NIP 197906112010011021

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

OBERLIN HUTAPEA
NIP 196410011998031002

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
 SAMSU RIZAL KADAFI
NIP 197309081993031003
 Jakarta, Juli 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil Dan
Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama S.Urip NIP 196304241989021003
Jabatan Kepala Satuan Pelaksana Pasar Rebo Masa Kerja 29 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) hari kerja mulai tanggal 26 Juli s.d 27 Juli 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Purworejo, Jawa Tengah TELP 08176831528
Hormat Saya,

S. URIP
NIP 196304241989021003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

OBERLIN HUTAPEA
NIP 196410011998031002
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur

SAMSU RIZAL KADAFI

NIP 197309081993031003
 Jakarta, November 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Jonni Siregar NIP 196310271986031010
Jabatan Satpel Kecamatan Makasar Masa Kerja 32 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (dua belas) hari kerja mulai tanggal 13 s.d 31 Desember 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Cipayung, Jakarta Timur TELP 081316042078
Hormat Saya,

JONNI SIREGAR
NIP 197107031998031007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

OBERLIN HUTAPEA
NIP 196410011998031002

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
 SAMSU RIZAL KADAFI
NIP 197309081993031003
 Jakarta, 2 Juli 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil Dan
Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Unggul Fajar Sugiharto NIP 196911211994031003
Jabatan Kepala Satuan Pelaksana Ciracas Masa Kerja 24 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (empat) hari kerja mulai tanggal 5 Juli s.d 10 Juli 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 5 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jawa Tengah TELP 085811192707
Hormat Saya,

UNGGUL FAJAR SUGIHARTO

NIP 196911211994031003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

OBERLIN HUTAPEA
NIP 196410011998031002
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur

SAMSU RIZAL KADAFI

NIP 197309081993031003
 Jakarta, September 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ramzi Syamsumar NIP 197107031998031007
Jabatan Satpel Kecamatan Cakung Masa Kerja 20 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (enam) hari kerja mulai tanggal 17 s.d 24 September 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Puri Harapan, Blok C17 No. 20 RT. 001/017 TELP 081291185084
Kel. Setia Asih, Bekasi Hormat Saya,

RAMZI SYAMSUMAR
NIP 197107031998031007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

OBERLIN HUTAPEA
NIP 196410011998031002
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur

SAMSU RIZAL KADAFI

NIP 197309081993031003
 Jakarta, Juli 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil Dan
Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Eti Rohmulyati NIP 196007141982082000
Jabatan Verifikator Masa Kerja 36 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) hari kerja mulai tanggal 13 s.d 16 Juli 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 9 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Rawa Lumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat TELP 081889023400
Hormat Saya,

ETI ROHMULYATI
NIP 196007141982082000

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

OBERLIN HUTAPEA
NIP 196410011998031002
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur

SAMSU RIZAL KADAFI

NIP 197309081993031003
 Jakarta, 1 Maret 2019
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil Dan
Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Oberlin Hutapea NIP 196410011998031002
Jabatan Kepala Subbag Tata Usaha Masa Kerja 22 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (Satu) hari kerja pada tanggal 01 Maret 2019

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Paus Dalam B 13 / 25, Rawamangun, Kec. Pulo TELP 082120002745
Gadung, Kota Jakarta Timur, Provinsi DKI Jakarta Hormat Saya,

OBERLIN HUTAPEA
NIP 196410011998031002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur

R. Igan Muhammad Faisal

NIP 197503131993111001
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Provinsi DKI Jakarta

ADI ARIANTARA
NIP 196104211985091001
 Jakarta, Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Rini Wiratma NIP 196012011983032007
Jabatan Pengelola Perdagangan Masa Kerja 35 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) hari kerja pada tanggal 15 s.d 16 Mei 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Cibubur, Jawa Barat TELP (021) 8314167
Hormat Saya,

RINI WIRATMA
NIP 196012011983032007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. Kepala Seksi KUKM

JONNI SIREGAR
NIP 196310271986031010

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
 SAMSU RIZAL KADAFI
NIP 197309081993031003
 Jakarta, Oktober 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RA. TITIEK SUGIHARTI NIP 197001121996032000
Jabatan Satpel Kecamatan Kramat Jati Masa Kerja 22 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (empat) hari kerja mulai tanggal 8 s.d 11 Oktober 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 9 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Banjar Dinas, Busungbiu, Kab. Singaraja, Bali TELP 081297860046
Hormat Saya,

RA. TITIEK SUGIHARTI

NIP 197107031998031007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

OBERLIN HUTAPEA
NIP 196410011998031002
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur

SAMSU RIZAL KADAFI

NIP 197309081993031003
 Jakarta, 6 Oktober 2018

Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama FLORA MAGDALENA NIP 197209011998032009
Jabatan Satpel Kecamatan Matraman Masa Kerja 20 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (Tiga) hari kerja mulai tanggal 8 s.d 10 Mei 2019

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Penggalang IV No. 21 TELP 081280645886
Kec. Matraman, Jakarta Timur Hormat Saya,

FLORA MAGDALENA
NIP 197209011998032009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

OBERLIN HUTAPEA
NIP 196410011998031002

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur

R. Igan Muhammad Faisal

NIP 197503131993111001
 Jakarta, November 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Yaya Ruyadi NIP 196104131982031007
Jabatan Pengawas Perdagangan Masa Kerja 36 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit ü 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Pemulihan Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) hari kerja pada tanggal 13 s.d 14 November 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N - Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

RS. Hermina, Bekasi TELP 081285529299
Hormat Saya,

YAYA RUYADI
NIP 196104131982031007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. Kepala Seksi Perdagangan

VX. NEFIANTO DALISWANTORO

NIP 196306101989031013

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
 SAMSU RIZAL KADAFI
NIP 197309081993031003
 Jakarta, 7 November 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SRI ESTI MUKHAROMAH NIP 1962060519890032006
Jabatan Staf Seksi KUKM Masa Kerja 30 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) hari kerja pada tanggal 8 - 9 November 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 3 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Lantana IV Blok D4 Kemang Pratama, Bekasi Barat TELP 081212229442
Hormat Saya,

SRI ESTI MUKHAROMAH

NIP. 1962060519890032006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. Kepala Seksi KUKM

Jonni Siregar
NIP 196310271986031010
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur

SAMSU RIZAL KADAFI

NIP 197309081993031003
 Jakarta, 10 Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di-
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SHINTA RAHITA PURBARARANG NIP 197909241998032001
Jabatan Pengelola Perdagangan Masa Kerja 20 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (dua) hari kerja pada tanggal 27 s.d 31 Desember 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 2016 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 2017 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 4 Hari 2018 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perumahan Jatinegara Indah Blok CA 1 No. 42, TELP 081286056759
Jakarta Timur Hormat Saya,

SHINTA RAHITA PURBARARANG

NIP 197909241998032001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. Kepala Seksi Perdagangan

VX. NEFIANTO DALISWANTORO

NIP 196306101989031013

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
 SAMSU RIZAL KADAFI
NIP 197309081993031003
 Jakarta, November 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama VX. Nefianto Daliswantoro NIP 196306101989031013
Jabatan Pengelola Perdagangan Masa Kerja 29 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (empat) hari kerja pada tanggal 26 - 31 Desember 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 6 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kota Depok, Jawa Barat TELP 08161309215
Hormat Saya,

VX. NEFIANTO DALISWANTORO

NIP 196306101989031013

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

OBERLIN HUTAPEA
NIP 196410011998031002

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur

SAMSU RIZAL KADAFI

NIP 197309081993031003
 Jakarta, Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Suhono NIP 196103251985031006
Jabatan Staf Seksi KUKM Masa Kerja 33 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (enam) hari kerja pada tanggal 4 - 11 Desember 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Pondok Gede Permai TELP 08158182954
Jl. Murai III Blok B. 12 No. 18 RT. 008/009, Hormat Saya,
Kel. Jatirasa, Kec. Jatiasih Kota Bekasi, Jawa Barat

SUHONO
NIP 196103251985031006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. Kepala Seksi KUKM

JONNI SIREGAR
NIP 196310271986031010

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
 SAMSU RIZAL KADAFI
NIP 197309081993031003
 Jakarta, Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil
dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sri Yuhelmi NIP 196501091990032004
Jabatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Masa Kerja 28 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (empat) hari kerja mulai tanggal 17 s.d 20 Desember 2018

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 2016 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - Hari 2017 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 4 Hari 2018 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Cibubur, Kec. Ciracas, Jakarta Timur TELP 081317476913
Hormat Saya,

SRI YUHELMI
NIP 196501091990032004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

OBERLIN HUTAPEA
NIP 196410011998031002

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
 SAMSU RIZAL KADAFI
NIP 197309081993031003
 Jakarta, 19 Juli 2019
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil Dan
Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RICO E. P. RIFAI NIP 198712162010011009
Jabatan Kepala Seksi UKM Masa Kerja 9 Tahun
Unit Kerja Sudin Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah, serta Perdagangan Kota Adm. Jakarta Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ü 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (Dua) hari kerja pada tanggal 25 dan 26 Juli 2019

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT -
N-2 - Hari 4.CUTI MELAHIRKAN -
N-1 4 Hari 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 Hari 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Sukalaya Barat Tasikmalaya TELP 081295914579
Hormat Saya,

RICO E. P. RIFAI
NIP 198712162010011009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Suku Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Kota Administrasi Jakarta Timur

R. Igan Muhammad Faisal

NIP 197503131993111001
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil

dan Menengah serta Perdagangan
Provinsi DKI Jakarta

ADI ARIANTARA
NIP 196104211985091001