ANAK LAMPIRAN

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
31 Maret 2018
Kepada
Yth KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
di.
Samarinda

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : RADEN SELAMAT NIP 197906112010011003
Jabatan : STAF TU (BENDAHARA BARANG) Masa Kerja 15 TAHUN
Unit Kerja : PKM SUNGAI KAPIH

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

2. Cuti Besar
1. Cuti Tahunan ( )
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

URUSAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari/Bulan/Tahun* Mulai Tanggal 09 April 2018 s/d 23 April 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. 15CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya
JL. GURAMI GG.BERSAMA
NO.11 SAMARINDA 085391067215
( RADEN SELAMAT )
NIP. 197906112010011003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

( ROMANSYAH)
NIP. 19771208200112002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(DRG. KARMIJO)
NIP. 196712131999091001
Catatan :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan member tanda centang ( )
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
****diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 =Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 =Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Samarinda, 16 Maret 2018
Kepada
Yth KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
di.
Samarinda

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI

Nama : EVI OKTAFIANA NIP 198910072011012001
Jabatan : SANITARIAN PELAKSANA Masa Kerja 7 TAHUN
Unit Kerja : PKM SUNGAI KAPIH

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

8. Cuti Besar
7. Cuti Tahunan ( )
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI

URUSAN KELUARGA

XII. LAMANYA CUTI

Selama 18 Hari/Bulan/Tahun* Mulai Tanggal 31 Maret 2018 s/d 21 April 2018

XIII. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 18 12. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya
JL. SULTAN ALIMUDDIN GG
PADAT KARYA RT 3 085393375578
SAMBUTAN, SAMARINDA ( EVI OKTAFIANA )
NIP. 19891007201101

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(DRG. KARMIJO)
NIP. 196712131999091001

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(DRG. RUSTAM, M.Si)

NIP. 19621112199901001
Catatan :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan member tanda centang ( )
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
****diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 =Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 =Sisa cuti 2 tahun sebelumnya