Jakarta, 27 Februari 2020

Kepada
Yth. Kepala Suku Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat

di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Rihfan Suandarsyah, S.Pd NIP
Jabatan Tenaga Administrasi Sekolah Masa Kerja
Unit Kerja PKBM Negeri 30 Duri Kepa

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Hari mulai tanggal, 28 Februari s.d. 03 Maret 2020

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2018 0 4. CUTI MELAHIRKAN
2019 0 Ambil 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2020 9 Ambil 3 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Denpasar, Bali No. Telp 081314729989
Hormat Saya,

Rihfan Suandarsyah, S.Pd

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Seksi Paud dan Dikmas

Drs.Satiman,M.M
NIP 196601201988041001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK
DISETUJUI

Nomor: Tanggal
Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Jakarta Barat

Dr.Uripasih,M.Pd
NIP196409231985032007