Surabaya, 11 Desember 2020

Kepada
Yth.Kepala Bagian Keuangan dan Umum
di.
Surabaya

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA Rifdian I.S,ST,MM,MT NIP 19810629 200912 1 002
JABATAN Dosen Masa Kerja 10 th
UNIT KERJA Prodi TLB

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

- Penangguhan Cuti Tahun 2020

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari) Mulai Tanggal 14 Desember s/d 31 Desember 2020

v. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2017 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 6. CUTI DI LUAR TANGGUNAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Hormat Saya,
Jl Jeruk IIIc Kavling 290B Desa Wage Kec. Taman
Kab. Sidoarjo
Rifdian I.S,ST,MM,MT
Penata Tk.I(III/d)
NIP. 19810629 200912 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI **** PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN √

ATASAN LANGSUNG
DIREKTUR

M. ANDRA ADITIYAWARMAN, ST.,MT

Pembina Tk.I(IV/b)
NIP. 19680729 199603 1 001

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN √

DIREKTUR

M. ANDRA ADITIYAWARMAN, ST.,MT

Pembina Tk.I(IV/b)
NIP. 19680729 199603 1 001