SURAT PERNYATAAN GRATIFIKASI Yang bertandatangan ai bawah ini: Nama Lengkap Rifdian Indrianto Sudjoko, S.T., M.M., M.T. NIP. 19810629 200912 1002 Pangkat/Golongan Penata Tk. | (IIl/d) Jabatan Dosen Unit Kerja Politeknik Penerbangan Surabaya Menyatakan bahwa pada periode Januari s.d Juni tahun 2023, saya: Tidak CTT} free (VEnCUnE) Gratifikasi Tenens) Gene Seon UPGIKPK dan AEC Clce [OW nelGase Rincian penerimaan yang belum Dilaporkan ke UPG / KPK (hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG /KPK) ‘No Jenis Bentuk ‘Waktu Perkiraan | Nama & | Hubungan Alasan_ Ket. Pemberian | Pemberian | Pemberian| — Nilai ‘Alamat_ | dengan | Pemberian Pemberian |_Pemberi Pemberi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Surat Pernyataan yang ke-1 ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surabaya, 10 Juli 2023 Yang membuat Pemyataan (Rifdian Indrianto Sudjoko, S.T., M. M, M. 1) Dipindai dengan CamScanner