Formulir V Sampang, 21 Maret 2023

Kepada
Yth. Wakil Direktur Bidang Umum dan Keuangan
Di Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MOHAMAD NUR NIP/NIPPPK/NIK* 198012022014061002
Jabatan Pengelola Data Pengabdian kepada Masa Kerja
Masyarakat
Unit Kerja Politeknik Negeri Madura

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Acara keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 21 Maret 2023 s/d 21 Maret 2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT √
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,
Jalan Stadion Gang 9 Blok E/4 Perumahan Griya Mutira Permai Rt 07
Rw 03 Kelurahan Lawangan Daya Kec Pademawu Pamekasan
Mohamad Nur

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Moh Jauhari ,S.T.,M.T.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

* Coret yang tidak perlu Ir. Alam Baheramsyah, M.Sc.

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Formulir V Sampang, 13 Maret 2023
Kepada
Yth. Wakil Direktur Bidang Umum dan Keuangan
Di Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI

Nama MOHAMAD NUR NIP/NIPPPK/NIK* 198012022014061002
Jabatan Pengelola Data Pengabdian kepada Masa Kerja
Masyarakat
Unit Kerja Politeknik Negeri Madura

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

7. Cuti Tahunan √ 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XI. ALASAN CUTI

Acara keluarga

XII. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 17 Maret 2023 s/d 17 Maret 2023

XIII. CATATAN CUTI ***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,
Jalan Stadion Gang 9 Blok E/4 Perumahan Griya Mutira Permai Rt 07
Rw 03 Kelurahan Lawangan Daya Kec Pademawu Pamekasan
Mohamad Nur

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Moh Jauhari ,S.T.,M.T.

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

* Coret yang tidak perlu Ir. Alam Baheramsyah, M.Sc.

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Formulir V Sampang, 13 Maret 2023
Kepada
Yth. Wakil Direktur Bidang Umum dan Keuangan
Di Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVII. DATA PEGAWAI

Nama MOHAMAD NUR NIP/NIPPPK/NIK* 198012022014061002
Jabatan Pengelola Data Pengabdian kepada Masa Kerja
Masyarakat
Unit Kerja Politeknik Negeri Madura

XVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

13. Cuti Tahunan √ 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
17. Cuti Karena Alasan Penting 18. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XIX. ALASAN CUTI

Ibadah Umroh

XX. LAMANYA CUTI

Selama 11 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 April 2023 s/d 20 April 2023

XXI. CATATAN CUTI ***

13. CUTI TAHUNAN 14. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15. CUTI SAKIT
N-2 16. CUTI MELAHIRKAN
N-1 17. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 18. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,
Jalan Stadion Gang 9 Blok E/4 Perumahan Griya Mutira Permai Rt 07
Rw 03 Kelurahan Lawangan Daya Kec Pademawu Pamekasan
Mohamad Nur

XXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Moh Jauhari ,S.T.,M.T.

XXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

* Coret yang tidak perlu Ir. Alam Baheramsyah, M.Sc.

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya