Aimas, 23 Oktober 2019

Yth. Bupati Sorong

Cq. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Daerah
di -
Aimas

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA KEPEGAWAIAN
Nama JOHNY MICHAEL,SE NIP 19731213 200607 1 001
Jabatan KEPALA SUB BAGIAN TATALAKSANA DAN
Masa
PELAYANAN PUBLIK 13 thn. 04 bln.
Kerja
Unit Kerja SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN SORONG

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 3. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 4. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mendampingi istri Beraobat

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (Hari/Bulan/Tahun) Mulai Tanggal 25 Oktober 2019 s.d 25 November 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahu Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
n
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
N 12 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jakarta TEL 082199242599
P
Hormat Saya,

JOHNY MICHAEL,SE
NIP. 19731213 200607 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

SEMUEL JONAS KALAY,S.AN

NIP. 19690118 200312 1 005

VIII.PERTIMBANGAN ATASAN
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

SEKRETARIS DAERAH,

Ir. MOHAMMAD SAID NOER, M.Si

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP.196003291987011001