ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAMBI, MARET 2019

KEPADA YTH
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI JAMBI
MELALUI
ASISTEN PEMBINAAN KEJAKSAAN TINGGI JAMBI
DI-
JAMBI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MELIANTI POHAN NIP. 19730521 199603 2 002
Jabatan Kepala Urusan Distribusi pada Sub Bagian Tata Persuratan Kepala Bagian Tata Usaha Kejaksaan
Tinggi Jambi
Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Jambi

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahrikan -
5. Cuti karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga di Jambi

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) hari kerja mulai tanggal 18 Maret 2019 s/d 20 Maret 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
2017 - - 4. CUTI MELAHIRKAN -
2018 √ Mengambil sisa cuti
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
3 hari
2019 12 hari - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
.
Jambi Hormat saya,

MELIANTI POHAN
MUDA WIRA TU NIP. 19730521 199603 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KASUB BAG PERSURATAN KEPALA BAGIAN TATA USAHA

KEJAKSAAN TINGGI JAMBI

YUSNIDAR. JOKO BUDI DARMAWAN, S.H., M.H.

SENA WIRA TU NIP. 19660107 198703 2 001 JAKSA MADYA NIP. 19770223 200012 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

MENGETAHUI :
ASISTEN PEMBINAAN KEJATI JAMBI WAKIL KEPALA KEJAKSAAN TINGGI JAMBI

PIPUK FIRMAN PRIYADI, S.H., M.H. Dr. YUSPAR, S.H., M.Hum

JAKSA UTAMA PRATAMA NIP. 19660303 198703 1 003 JAKSA UTAMA MUDA NIP. 19610628 198311 1 001