Serang, 26 Agustus 2019

Kepada
Yth. Kepala Balai Besar Wilayah Sungai
Cidanau Ciujung Cidurian
Di --
Serang
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Hendra Kharisma, S.T. NIP. 19940607 201802 1 001
Jabatan Pelaksana Teknik Masa Kerja 1 tahun 7 bulan
Unit Kerja Balai Besar Wilayah Sungai Cidanau Ciujung Cidurian

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL** Centang salah satu

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Bertemu keluarga

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 5 hari MULAI TANGGAL 2 September 2019 S.D 6 September 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT -
2017 4. CUTI MELAHIRKAN -
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
2019 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Basuki Rahmat No. 60 Jember, Jawa Timur TELEPON 081216863544
Hormat Saya,

Hendra Kharisma, S.T.

NIP. 19940607 201802 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sub Bagian Kepegawaian

BBWS Cidanau Ciujung Cidurian

Jenuri, S.A.P
NIP. 19700925 200701 1 001

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bagian Tata Usaha

BBWS Cidanau Ciujung Cidurian

Andri Yosa Sabri,S.T., M.Sc.

NIP. 19770608 200502 1 001

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )

*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya