ANAK LAMPIRAN I.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pamekasan, …………………………..2018
Kepada
Yth. BAPAK BUPATI PAMEKASAN
CQ KEPALA KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SDM KAB. PAMEKASAN
di –
PAMEKASAN

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama No Hp
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tabungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama Mulai Tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNG NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

………………………….
NIP………………………

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

...................................
NIP............................

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

...................................
NIP............................
 ABSENSI KARYAWAN / WATI
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK DAN KB
KABUPATEN PAMEKASAN
Minggu ke :
Bulan : JUNI 2018
TANGGAL
NAMA GO
NO 21 22
NIP L
P S P S P S P S P S
Drs. H.M. Musyappa’. M.Si
1 196002021979071003
IV/c
Drs. H. Akh. Nawawi, M.Pd
2 196309071983031005
IV/b
Drs. Abrori Rais, M.Si
3 196903141994031005
IV/a
Drs.Rusdin, M.Si
4 196812081995031003
IV/a
Drs. Yudia Samudra Nasir
5 196704011996021001
IV/a
Dra. Soerjati
6 196811041995032003
IV/a
Dra.Mamik Sundikarini,M.Si
7 196904011993122002
IV/b
Sudirman, S.Sos
8 196312061984101007
IV/a
Suhartono, SE. MM.Pub.
9 196803261993121001
IV/a
Moh Jatim, S.sos
10 196512151989031012
IV/a
Sri Rahayu, S.Sos, M.Si
11 196509131989032008
IV/a
Ir. Mudaffar
12 196707271993121001
IV/a
Drs. Ec. Iwan Pramadiyanto, MM
13 196802261994031004
IV/a
Drs. Akhmad hariadi
14 196803011993121001
IV/a
Totok Irianto, SE.
15 196110281982031011
III/d
Abd. M u’ i n,Apk
16 196307161988121001
III/d
Saiful Bahri, SE.
17 196110071985031013
III/d
Sahrudin, A.md
18 196411191982031003
III/d
Fadilatur Rahmah,SE,MM
19 198005202006042030
III/c

NO NAMA GOL TANGGAL

 21 22
NIP
P S P S P S P S P S
Achmad Syamsuri, SH
20 196408281992031014
IV/a
Sri Suhartono, S.Sos
21 196610021993021001
IV/a
Drs. Miftahol Hannan
22 196506131993021003
IV/a
Kusmiati, SE
23 196109101985032006
IV/a
Nasib Irianto, S.Sos
24 196105011985021002
IV/a
Bambang Sugianto, SH
25 196901061991031004
III/d
Raden Justiarini, S.Sos
26 197205271993012004
III/d
Siti Nurul Jamilah
27 196006221986032014
III/b
F u f a h
28 196308151982122001
III/b
H a d i r i
39 196011111982031015
III/b
Nurhayati,SH
30 198211052010012024
III/b
Endang Kurriatul L, SE
31 198207172011012027
III/b
Winita Prihartini, S.Kom
32 198211292011012012
III/b
SUPRAPTO
33 198005172009011009
II/c
Raden Ayu Indah Kurnianti
34 198110292009012001
II/c

Keterangan : Pamekasan, Juni 2018

S : Sakit
I : Ijin KEPALA DINAS P3A dan KB
DL : Dinas Luar KABUPATEN PAMEKASAN
TI : Tanpa Ijin

Drs. H.M. MUSYAPPA’. M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 196002021979071003

DAFTAR PESERTA KERJA BHAKTI DI LINGKUNGAN

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK DAN KB
KABUPATEN PAMEKASAN
 Drs. H.M. MUSYAPPA’. M.Si
1 196002021979071003
SABTU/15-4-2017 MINGGU/16-4-2017
Drs. H. Akh. Nawawi, M.Pd
2 196309071983031005
Hartatik, S.ST
3 195907061982102001
Drs. Abrori Rais, M.Si
4 196903141994031005
Drs.Rusdin, M.Si
5 196812081995031003
Drs. Yudia Samudra Nasir
6 196704011996021001
Dra.Mamik Sundikarini,M.Si
7 196904011993122002
Sudirman, S.Sos
8 196312061984101007
Suhartono, SE. MM.Pub.
9 196803261993121001
Moh Jatim, S.sos
10 196512151989031012
Dra. Soerjati
11 196811041995032003
Totok Irianto, SE.
12 196110281982031011
Abd. M u’ i n
13 196307161988121001
Saiful Bahri, SE.
14 196110071985031013
Raden Justiarini, S.Sos
15 197205271993012004
Abd. Jumali,BA
16 196002201985021003
Fadilatur Rahmah,SE,MM
17 198005202006042001
Siti Nurul Jamilah
18 196006221986032014
F u f a h
19 196308151982122001
H a d i r i
20 196011111982031015
NURHAYATI,SH
21 198211052010012024
ENDANG KURRIATUL L, SE
22 198207172011012027
WINITA PRIHARTINI, S.Kom
23 198211292011012012
SUPRAPTO
24 198005172009011009
Raden Ayu Indah Kurnianti
25 198110292009012001

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI

 UNIT KERJA : KANTOR PENYULUH KKBPK KEC. GALIS
BULAN : JANUARI 2018

NO. MINGGU JUMLAH JUMLAH JUMLAH TIDAK HADIR KET.

KE PEGAWAI HADIR S I DL T CUTI PENDIDIKAN

1. I 3 12

2. II 3 15

3. III 3 15

4. IV 3 15

5. V 3 9

Galis, 31 Januari 2018

Koordinator Penyuluh KKBPK
Kecamatan Galis

NIP.