Data Kualifikasi Ulp Bursel

C.V.
NAAN INDAH PERMATA

JL.. Laksdya Leo Wattimena, Desa Passo Kec. Baguala
Phone ; 082238527901
Email ; naan.indahpermata@gmail.com
DATA ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NANCY MEILAN MANOPPO
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. NAAN INDAH PERMATA

dan atas nama
Alamat : Jalan Laksdya Leo Wattimena, Passo, Baguala.- Ambon
Telepon/Fax : 082238527901
Email : naan.indahpermata@gmail.com
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
• saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan akta pendirian
perusahaan CV. NAAN INDAH PERMATA dari notaris LIDIA GOSAL, SH. Mkn., Nomor: 30
tanggal 16 Juni 2021, dan saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
• saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
• saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
• badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
• salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
• data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
C.V. NAAN INDAH PERMATA
Phone ; 082238527901
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. NAAN INDAH PERMATA
2. Status : Pusat
: Jalan Laksdya Leo Wattimena,
Alamat Kantor Pusat
Passo-Ambon
3. No. Telepon : 082238527901
No. Fax : _
E-Mail : naan.indahpermata@gmail.com
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 30
b. Tanggal : 13 Juni 2021
c. Nama Notaris : LIDIA GOSAL,S.H.,Mkn.
d. Nomor Pengesahan Kementerian : AHU-0042968-AH.01.14 Tahun
Hukum dan HAM (AHU)
2021
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
NANCY MEILAN
1 8171026411830004 Direktur
MANOPPO
D. Izin Usaha
 Nomor Induk Berusaha : Nomor 2209210046407
(NIB)
Phone ; 082238527901
Tanggal 22 September 2021
• Masa berlaku izin usaha : Seumur Hidup

• Instansi pemberi izin usaha : Kementerian Investasi/Kepala badan Koordinasi
Penanaman Modal
• Kualifikasi Usaha : Perusahaan Kecil
• Klasifikasi Usaha :
KBLI-2020 KODE : 47611 Perdagangan Eceran Alat Tulis Menulis dan
Gambar;
KBLI-2020 KODE : 45407 Reparasi dan Perawatan Sepeda Motor;
KBLI-2020 KODE : 45201 Reparasi Mobil;
KBLI-2020 KODE : 56290 Penyediaan Jasa Boga Periode Tertentu;
KBLI-2020 KODE : 47192 Perdagangan eceran berbagai macam barang yang
utama bukan makanan, minuman atau tembakau
(barang-barang kelontong bukan ditorseba
(departemen store);
 SBU Jasa Pengadaan : Nomor : 601.01-000734

Tanggal : 25 Agustus 2021
• Masa berlaku izin usaha : 1 (satu) Tahun
• Instansi pemberi izin usaha : ARPINAS
• Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil (K1)
• Sub-Kualifikasi : Jasa Boga
Phone ; 082238527901
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat %
NANCY MEILAN JL. LAKSDYA LEO

1 8171026411830004 100%
MANOPPO WATTIMENA
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 43.014.574.8-941.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir 417848306509223426712

:
(SPT 2021)
Tgl. 26/03/2022
82748216092224045414
c. Bukti Laporan Pajak Tahun : Tgl. 04/12/2022
Terakhir (SPT 2022)
F. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

TANGGAL PENGALAMAN PROFESI
NAMA PENDIDIKAN
LAHIR KERJA KEAHLIAN
(TAHUN)
28/05/1987 DIPLOMA-3 5 TAHUN AHLI GIZI
MERCY TASIDJAWA
FITRIANI NENGSIH 06/04/1992 DIPLOMA-3 5 TAHUN AHLI GIZI
RIANA NUR INTAN 31/08/1997 DIPLOMA-3 2 TAHUN AHLI TATA BOGA
TJIA CHRISTIAN AHLI TATA BOGA

17/04/1993 STRATA-1 5 TAHUN
ADIPUTRA & JURU MASAK
MARSYA CALMY
01/04/2000 SMK 2 TAHUN JURU MASAK
MEGALEASA
ANTON WONGKAR 17/05/1990 STRATA-1 5 TAHUN ADMINISTRASI
SOFLY OHELLO 20/05/1980 SMA 5 TAHUN DRIVER

Phone ; 082238527901
G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
[cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP]
DATA PERALATAN UNTUK JASA
BOGA
BUKTI
JUMLA MERK/ KONDIS THN. LOKASI
NAMA ALAT KAPASITAS KEPEMILIKA
H TYPE I PEMBUATAN SEKARANG
N
Kuali Besar 4 10 Kg Jawa Baik 2018 Ambon
Kuali Sedang 4 5 Kg Jawa Baik 2018 Ambon
Mangkok Sayur Keramik 10 5 liter Sango Baik 2018 Ambon
Mangkok Sayur Keramik 6 2 Liter Sango Baik 2018 Ambon
Magic
Panci Masak Stainless Besar 3 45Cm Kitchen Baik 2019 Ambon
Piring Makan Keramik 120 30 Cm Sango Baik 2018 Ambon
Sendok Sayur Stainless Steel 6 25 Cm Doll Baik 2018 Ambon
Pisau Dapur 4 12 Cm Lokal Baik 2018 Ambon
Sendok Sayur Stainless Steel 10 10 Cm Doll Baik 2019 Ambon
Sendok Makan 120 10 Cm Doll Baik 2018 Ambon
Kompor Gas 2 Pengapian 1 3500 BTU Rinai Baik 2018 Ambon
Kompor Minyak Tanah 2 24 Sumbu Hock Baik 2018 Ambon
Nampan Stainless Steel 4 12x25 Cm Maspion Baik 2017 Ambon
Mangkok Keramik 60 15 Cm Ayam Baik 2017 Ambon
Garpu Makan 120 10 Cm Doll Baik 2018 Ambon
Pisau Potong Daging 2 25 Cm Lokal Baik 2018 Ambon
Talenan 4 10x15 Cm Rinai Baik 2018 Ambon
Rice Cooker 2 5 Kg Cosmos Baik 2018 Ambon
Rantang Plastik 4 Susun 12 20 Cm Maspion Baik 2018 Ambon
Phone ; 082238527901
Rantang Stainless Steel 3 Susun 12 20 Cm Maspion Baik 2018 Ambon

Tabung LPG Biru 2 30 Kg Pertamina Baik 2017 Ambon
Kijang Kristal
Mobil Operasional 1 4 Orang & Honda Brio Baik 2002 Ambon
Gelas Tangki 120 10 Cm Lokal Baik 2017 Ambon
Magic
Pan Penghangat Makanan Persegi 2 15x25 Cm Kitchen Baik 2019 Ambon
Magic
Pan Penghangat Makanan Oval 2 5 Liter Kitchen Baik 2019 Ambon
Magic
Panci Masak stainless Sedang 3 25 Cm Kitchen Baik 2019 Ambon
Case Freezer 1 418 Liter Sansio Baik 2012 Ambon
Blender 1 5 liter Maspion Baik 2016 Ambon
Dispenser 1 30 Liter Cosmos Baik 2016 Ambon
Galon 5 30 Liter Aqua Baik 2019 Ambon
Water Heater Stainless Steel 1 12 Liter Kriss Baik 2017 Ambon
Show Case cooler 1 192 liter Polytron Baik 2017 Ambon
120Cmx60Cmx190C
Etalase Stainless Steel 3 m Lokal Baik 2017 Ambon
Upright Freezer 1 500 Liter Sharp Baik 2017 Ambon
Cup Set Tea Coffee 120 100 Liter Lokal Baik 2012 Ambon
Sendok The Stainless Steel 120 13,5 Cm Baik 2017 Ambon
Gelas Juice & Syrup 120 420 Ml Lokal Baik 2017 Ambon
Sutil/Sodet Stainless Steel 3 36 Cm Lokal Baik 2017 Ambon
Prasmanan Set Stainless Steel 1 2 Liter Lokal Baik 2017 Ambon
Phone ; 082238527901
H. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Nama Sub Ringkasan Pembuat Komitmen Berdasarkan
No
Paket Bidang Lingkup Lokasi
. Alamat/
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Nama No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jasa Pengadaan Kantor Hendry W. KSOP PL.108/11/2/ 02/11/202 PL.108/11/4/BMN-

Boga makanan KSOP Sunardi Ambon BMN-LS/ 1 LS/KSOP.ABN-
1. Pengadaan periode Kelas 1 KSOP.ABN-2021 2021
Jamuan tertentu Ambon
Makan Tanggal 01
dengan
untuk November 2021
kontrak
Kegiatan
vaksinasi
massal
Kantor
KSOP
Kelas 1
Ambon
Phone ; 082238527901
Pengadaan
ULP Kantor
Makan Pengadaan Ditsamapta BAST-Kerja-
makanan Polda SP-ULP-01/I/
Piket Jaga Chenny F. Makan/12/XII/
Jasa periode Direktorat Maluku Jl. 2022/ Desember
Direktorat Ramshie,SH Rp. 2022/ Ditsamapta
Boga tertentu Samapta Sultan 2022
2. Samapta . DITSAMAPTA 771.374.400
dengan Polda Hassanudin, Tgl. 02 Desember
Polda ,-
kontrak Maluku Kota Tgl. 14 Januari 2022
Maluku
Ambon 2022
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai Pekerjaan
Nama Sub Ringkasan Pejabat Pembuat Kontrak
Berdasarkan
No. Paket Bidang Lingkup Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Alamat/
Nama No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pengadaan Jasa Boga Pengadaan Kantor Hendry KSOP PL.108/11/2/BMN- 02/11/2021 PL.108/11/4/BMN-
Jamuan makanan KSOP W. Ambon LS/KSOP.ABN-2021 LS/KSOP.ABN-2021
Makan periode Kelas 1 Sunardi
Tanggal 01
untuk tertentu Ambon
November 2021
Kegiatan dengan
Phone ; 082238527901
vaksinasi
massal
Kantor
KSOP
Kelas 1
Ambon
Pengadaan
ULP kontrak
Makan
Piket Jaga
2. Direktorat
Samapta
Polda
Maluku
Phone ; 082238527901
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Ringkasan Komitmen Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat/ BA Serah
Nama No / Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Ada
Phone ; 082238527901
K. Jaminan Penawaran
Surat Jaminan Penawaran :
Nomor :
Tanggal :
Nama Penjamin :
Nilai : Rp. .....................
(Terbilang :________________________________________________).
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ambon, 21 Maret 2023

CV. NAAN INDAH PERMATA
NANCY MEILAN MANOPPO

Direktur
Phone ; 082238527901
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KEADAAN PAILIT

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN TIDAK BANGKRUT, KEGIATAN
USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN
Nomor :002/SP-NIP-ULP-BURSEL/III/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NAAN INDAH PERMATA
Alamat : Jalan Laksdya Leo Wattimena, Kec. Baguala -
Kota Ambon
Telepon / Fax. : 082238527901
Perusahaan kami saat ini tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan atau direksi yang bertindak untuk dan nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi
pidana.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Direktur
Phone ; 082238527901
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DI HUKUM BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
Nomor :003/SP-NIP-ULP.BURSEL/III/2023
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Penanggung Jawab : NANCY MEILAN MANOPPO

Nama Perusahaan : CV. NAAN INDAH PERMATA
Alamat Perusahaan : Jalan Laksdya Leo Wattimena, Kec. Baguala - Ambon
Telepon / Fax. : 082238527901
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak Pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
professional.
2. Apabila di kemudian hari, ditemui penipuan / pemalsuan atas informasi yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi pembatalan sebagai calon pemenang, dimasukan dalam
Daftar Hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun, dan tidak dapat mengikuti pengadaan untuk dua
(dua) tahun berikutnya, serta diancam dituntut secara perdata dan pidana
3. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Ambon, 21 MARET 2023


Direktur
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KINERJA BAIK

DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Phone ; 082238527901

Nama Penanggung Jawab : NANCY MEILAN MANOPPO
Alamat Penanggung Jawab : Jalan Laksdya Leo Wattimena Kec. Baguala - Ambon
Dengan ini kami menyatakan bahwa :

Alamat Perusahaan : Jalan Laksdya Leo Wattimena Kec. Baguala - Ambon

1. Perusahaan Kami Kinerja Baik dan tidak masuk dalam Daftar Sanksi atau Daftar Hitam di Suatu
Instansi manapun.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan Dikeluarkan dari
Daftar Registrasi perusahaan
3. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Direktur
Phone ; 082238527901
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS), TNI/POLRI

Alamat : Jalan Laksdya Leo Wattimena Kec. Baguala - Ambon
Alamat Perusahaan : Jalan Laksdya Leo Wattimena Kec. Baguala - Ambon
1. Saya BUKAN Pegawai Negeri Sipil (PNS), anggota TNI atau POLRI;
2. Menyatakan tunduk pada peraturan yang berlaku di lingkungan Polres Buru Selatan;
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.


Direktur
PAKTA INTEGRITAS
NAAN.INDAHPERMATA@GMAIL.COM
Phone ; 082238527901
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : NANCY MEILAN MANOPPO
Jabatan : DIREKTUR
Beritindak Untuk & Atas Nama : CV. NAAN INDAH PERMATA
Dalam Rangka Kegiatan Pekerjaan Pengadaan Makan Piket Jaga (ULP) pada Satuan Kerja Polres Buru
Selatan Kepolisian Daerah Maluku Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LPKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila saya melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Ambon, 21 Desember 2023

CV NAAN INDAH PERMATA

Direktur
NAAN.INDAHPERMATA@GMAIL.COM

Data Kualifikasi Ulp Bursel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Kualifikasi Ulp Bursel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

C.V.

NAAN INDAH PERMATA

DATA ISIAN KUALIFIKASI

Nama : NANCY MEILAN MANOPPO

Bertindak untuk : CV. NAAN INDAH PERMATA

Alamat : Jalan Laksdya Leo Wattimena, Passo, Baguala.- Ambon

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan

C. Pengurus Badan Usaha

Tanggal 22 September 2021

• Masa berlaku izin usaha : Seumur Hidup

 SBU Jasa Pengadaan : Nomor : 601.01-000734

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat %

NANCY MEILAN JL. LAKSDYA LEO

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 43.014.574.8-941.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir 417848306509223426712

F. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

RIANA NUR INTAN 31/08/1997 DIPLOMA-3 2 TAHUN AHLI TATA BOGA

TJIA CHRISTIAN AHLI TATA BOGA

ANTON WONGKAR 17/05/1990 STRATA-1 5 TAHUN ADMINISTRASI

SOFLY OHELLO 20/05/1980 SMA 5 TAHUN DRIVER

Rantang Stainless Steel 3 Susun 12 20 Cm Maspion Baik 2018 Ambon

H. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Jasa Pengadaan Kantor Hendry W. KSOP PL.108/11/2/ 02/11/202 PL.108/11/4/BMN-

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Surat Jaminan Penawaran :

Ambon, 21 Maret 2023

NANCY MEILAN MANOPPO

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KEADAAN PAILIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANCY MEILAN MANOPPO

Demikian keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 21 Maret 2023

NANCY MEILAN MANOPPO

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab : NANCY MEILAN MANOPPO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Ambon, 21 MARET 2023

NANCY MEILAN MANOPPO

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KINERJA BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Demikian keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 21 Maret 2023

NANCY MEILAN MANOPPO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Ambon, 21 Maret 2023

NANCY MEILAN MANOPPO

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : NANCY MEILAN MANOPPO

Beritindak Untuk & Atas Nama : CV. NAAN INDAH PERMATA

Ambon, 21 Desember 2023

NANCY MEILAN MANOPPO

Anda mungkin juga menyukai