SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Susanti Setiawan

No. Identitas : 5104016903810002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : C.V. Kedaton Bali Mulia
atas nama
Alamat : Jl. Buluh Indah No. 63, Desa/Kelurahan Pemecutan Kaja, Kec. Denpasar
Utara, Kota Denpasar, Prov. Bali
Telepon/Fax : 08123621111 / -
Email : rumahmakankedatonbali@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perusahaan saya memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam disuatu instansi,
serta tunduk pada ketentuan-ketentuan yang termuat pada peraturan yang berlaku.
2. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
hitam.
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan peraturan perundang-undangan

Demikian pernyataan ini kami nbuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 04 Oktober 2022

Susanti Setiawan