SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURLAILASARI
Nomor KK. : 5206131005100007
NIK : 5206134806960001
Tempat/Tgl. Lahir : Tonda, 08 Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT. 003 RW. 001 Desa Tonda Kec. Madapangga Kab. Bima
Menyatakan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan tekanan dari pihak lain bahwa
saya adalah benar – benar Penduduk Desa Tonda Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima
serta berdomisili pada alamat tersebut
Demikian surat pernyataan ini saya buat serta dapat dipertanggung jawabkan apabila
dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini, saya siap diproses seuai Hukum yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Tonda, 31 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

= NURLAILASARI =

Mengetahui
KEPALA DESA TONDA

= ABDOLLAH, SE =
NIAP. 2016080196813981
 SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSLAN
Nomor KK. : 3175060111101015
NIK : 3175061108901002
Tempat/Tgl. Lahir : Campa, 11 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT. RW. Desa Campa Kec. Madapangga Kab. Bima
Menyatakan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan tekanan dari pihak lain bahwa
saya adalah benar – benar Penduduk Desa Tonda Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima
serta berdomisisli pada alamat tersebut
Demikian surat pernyataan ini saya buat serta dapat dipertanggung jawabkan apabila
dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini, saya siap diproses seuai Hukum yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Tonda, 31 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

= RUSLAN =

Mengetahui
KEPALA DESA CAMPA

= =
NIAP.
 SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSLAN
Nomor KK. : 3175060111101015
NIK : 3175061108901002
Tempat/Tgl. Lahir : Campa, 11 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT. RW. Desa Campa Kec. Madapangga Kab. Bima
Menyatakan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan tekanan dari pihak lain bahwa
saya adalah benar – benar Penduduk Desa Tonda Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima
serta berdomisisli pada alamat tersebut
Demikian surat pernyataan ini saya buat serta dapat dipertanggung jawabkan apabila
dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini, saya siap diproses seuai Hukum yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Tonda, 31 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

= RUSLAN =

Mengetahui
KEPALA DESA CAMPA

= =
NIAP.
 PT. DARMAWOOD
JL. Laobuah, Samarinda Kalimantan Timur

SURAT PENGALAMAN KERJA

No. ........./......../ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAERUL
Jabatan : HRD

Menyatakan bahwa :
Nama : IWAN SETIABUDI
Jabatan : KARIAWAN

Adalah benar salah satu karyawan kami yang telah bekerja di PT. DARMAWOOD dari
tahun 2013 sampai 2015 dengan jabatan sebagai KARIAWAN.
Dalam kurun waktu ± 3 Tahun saudara IWAN SETIABUDI telah menunjukkan prestasi
yang baik dan juga berdedikasi penuh terhadap pekerjaan.
Demikian surat keterangan pengalaman kerja ini dibuat dengan sesungguhnya untk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda Kalimantan Timur, 31 Juli 2019

HAERUL
HRD PT. DARMAWOOD