Nama : SUHARTI
Hubungan : Ibu Kandung
Alamat : Dsn. Kedung Bogo RT 001/002 Kel. Kuwik Kec. Kujang
No. KTP : 3506214312830002
Pekerjaan : Wiraswasta
Telepon : 0857-3353-5550
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanyapaksaan
dan tekanan dari siapapun juga dan dalam keadaan sesadar-sadarnya