Bankir : PT.

Bank Sumut
Bank Mandiri
BCA

Kepada Yth,
PT. INDRASARI KENCANA
JL. PURI NO. 57 G. KOTA MATSUM III, KEC. MEDAN KOTA
KOTA MEDAN – SUMATERA UTARA 20215

PERIHAL : PERMOHONAN SURAT DUKUNGAN

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pandy Susantri

Jabatan : Wakil Direktur III
Nama Perusahaan : CV. Fariz Pratama
Alamat Perusahaan : Jl. T. Fakhruddin No. 6 Lubuk Pakam – Deli Serdang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberikan Surat Dukungan guna melengkapi
dokumen penawaran dalam mengikuti tender pegadaan pipa PVC SNI beserta Fitting
untuk :

PAKET PEKERJAAN : OPTIMALISASI IPA KUTILANG DAN JARINGAN

SURAT DUKUNGAN : Pokja Konstruksi DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

PENATAAN RUANG

DITUJUKAN KEPADA ALAMAT : Gedung Sekretariat Daerah Kota Tebing Tinggi Lantai
3 Bagian Pengadaan Barang/jasa Pemerintah Kota
Tebing Tinggi
Jalan D.R Sutomo No. 14 Kota Tebing Tinggi

Demikian Surat Permohonan ini kami perbuat, Atas perhatiannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih

Tebing Tinggi, 23 April 2022

CV. FARIZ PRATAMA

PANDY SUSANTRI
Wakil Direktur III
 Bankir : PT. Bank Sumut
Bank Mandiri
BCA

.SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pandy Susantri

Jabatan : Wakil Direktur III
Nama Perusahaan : CV. Fariz Pratama
Alamat Perusahaan : Jl. T. Fakhruddin No. 6 Lubuk Pakam – Deli Serdang
No. KTP : 1276030202850003
No. HP : 0823 6900 7242

Memohon surat dukungan dengan PT. INDRASARI KENCANA untuk digunakan pada
Tender Pengadaan Pipa PVC SNI beserta Fitting atas Nama CV. FARIZ PRATAMA Jl. T.
Fakhruddin No. 6 Lubuk Pakam – Deli Serdang untuk paket pekerjaan OPTIMALISASI IPA
KUTILANG DAN JARINGAN.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Surat Dukungan tidak diperjual belikan.

2. Surat Dukungan tidak digunakan sebagai pendamping untuk memenangkan
perusahaan lainnya.
3. Surat Dukungan tidak akan dirubah, dipalsukan atau digantikan namanya.
4. Surat Dukungan tidak akan diperbanyak atau difotocopy dengan nama yang tidak sama.

Apabila salah satu syarat tersebut diatas tidak diikuti, maka saya bersedia dikenakan
SANKSI HUKUM PIDANA

Sesuai dengan tindakan pidana pemalsuan.

Apabila kalah tender, SURAT DUKUNGAN ASLI akan dikembalikan ke PT. INDRASARI
KENCANA dengan melampirkan bukti kekalahan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Tebing Tinggi, 23 April 2022

CV. FARIZ PRATAMA

PANDY SUSANTRI
Wakil Direktur III