Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Damiu

    Diunggah oleh

    Ridha Meilia
    17 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR DAMIU

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    17 tayangan1 halaman

    Formulir Damiu

    Diunggah oleh

    Ridha Meilia

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

    I DATA UASAHA DEPOT

    1. Nama Depot : 2. Alamat :

    3. Nama Pemilik / Penanggung jawab : 4. Telp. / HP :

    5. Kelurahan / Desa : 6. Kecamatan :

    7. Kabupaten : 8. Provinsi :

    II ASPEK TEKNIS

    A. AIR BAKU

    1.Tgl/bln/th Mulai operasi …………………. 2. Kran Pengisian ………………. 3. Kran Pencucian ……..titik

    4. Pembilasan dengan : a. Ozon 5. Air Baku : a. Mata Air


    b. Air Pembilasan b. Air Tanah
    c. Lainnya …………. c. Air PDAM/PAM
    d. Lainnya ………………
    6. Lokasi Tempat Sumber Air baku, sebutkan ………………………………………………………………… 7. Jarak dari sumber ……km
    8. Kapasitas alat transfortasi Air Baku : a. Tangki < 1000 lt b Tangki 1000 – 3000 lt c. Tangki . 3000 lt
    9 Alat Transfortasi : a. Berizin Bila ada Dikeluarkan oleh : a Pemda
    b.Tidak b.Instasi lainnya …………………….
    10 Bukti Asal bahan baku : a. Ada Bila ada dikeluarkan oleh : a. Pemda
    B Tidak ada b. Instansi lainnya ………………….
    11. Sistim transaksi air baku : a. Beli b. Sewa c. Milik sendiri

    B. PENGUJIAN MUTU

    1. Pemeriksaan bakteriologis air baku a. Belum pernah diperiksa b. Sudah pernah diperiksa, sebutkan hasilnya
    Pemeriksaan …………………………………………..
    2.Pemeriksaan kimia air baku a. Belum pernah diperiksa b. Sudah pernah diperiksa, sebutkan hasilnya
    Pemeriksaan …………………………………………..
    3. Pemeriksaan bakteriologis air minum a. Belum pernah diperiksa b. Sudah pernah diperiksa, sebutkan hasilnya
    Pemeriksaan …………………………………………..
    4.Pemeriksaan kimia air minum a. Belum pernah diperiksa b. Sudah pernah diperiksa, sebutkan hasilnya
    Pemeriksaan …………………………………………..

    C. Bangunan
    1. Luas Bangunan ………….. M2 2. Luas area Depot ………. M 2 3. Waktu Operasi : ………………….. jam

    D. Layanan
    1. Menyediakan Tisu 2. Menyediakan tutup 3. Menyediakan segel 4. Menyedaian gallon
    5.Lap Tangan 6. Pasang Label 7. Layanan Pengisian
    8. Penyediaan Dispenser contoh air minum 9. Kapasitas penjualan rata-rata : ……………….. galon

    Anda mungkin juga menyukai