Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR

PENDISTRIBUSIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA TERPADU

Nama Petugas/Unit Pelayanan Kesehatan : IRWANTO AGUSTINUS, A.Md.KL


Kelurahan/Desa : NANGA TAMAN
Kecamatan : NANGA TAMAN
Kabupaten/Kota : SEKADAU
Jumlah Sasaran Ibu Hamil *) :
Jumlah Sasaran Bayi *) :

Cara Pendistribusian
No Tanggal Nama KK Alamat Kelambu Tanda Tangan
ANC **) Imunisasi Lainnya
1 2 3 4 5 6 7
Cara Pendistribusian
No Tanggal Nama KK Alamat Kelambu Tanda Tangan
ANC **) Imunisasi Lainnya
1 2 3 4 5 6 7

Anda mungkin juga menyukai