PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja. Kode Pos 97111. Telp (0911) 3820894. Email : pkmwaihaong3@gmail.com

FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin : L/P *)
Umur : Bulan/Tahun
Alamat :
No. KTP :
Bertindak atas diri saya sendiri/orang tua/keluarga dari *):
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L/P *)
Umur :
Alamat :
Diagnosis :
Telah memperoleh informasi, berupa:
 Alasan pasien untuk dirujuk
 Tujuan rujukan
 Sarana rujukan
 Fasilitas pelayanan rujukan

Dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *)

Untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh

Dokter / Dokter Gigi Puskesmas Waihaong

Dokter / Perawat / Bidan Yang Menbuat Pernyataan

Saksi Saksi

( ) ( ) ( ) ( )

Ket: *) coret yang tidak perlu