RM 21

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMBALAWI
Jln. Lintas Bima Wera Kec. Ambalawi Kab. Bima

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki*
Pekerjaan :
Alamat :
Merupakan diri sendiri/suami/istri/ayah/ibu/anak/saudara/cucu/keluarga pasien :
Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki*
No. Rekam Medis :
Alamat :
Tanggal Masuk Perawatan :
Diagnosa Medis :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami memahami perlunya dan
manfaat dari rencana rujukan tersebut. Dari penjelasan yang diberikan telah kami mengerti
segala hal yang yang berhubungan dengan penyakit tersebut. Maka kami menyatakan
PERSETUJUAN untuk dirujuk demi mendapatkan perawatan serta pengobatan yang lebih
lengkap ke RSUD Bima / RS Muhammadiyah Bima / RS dr.Agung / RSUD Sondosia Bima*
Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambalawi, / /20 Pukul WITA

Petugas Puskesmas Ambalawi Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )

Saksi – Saksi :

( ) ( )

*Coret yang tidak perlu