DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN KODI
PUSKESMAS KAWANGO HARI
Desa Kawango Hari – Kec. Kodi

Nama pasien :
No. RM :
Tgl lahir :
Alamat :

PEMBERIAN INFORMASI (INFORM)

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan
Jenis Informasi Isi Informasi Verifikasi
(Tanda V)
Diagnosis
Diagnosis Banding
Dasar Diagnosis
Tindakan Kedokteran Perawatan lanjutan di Puskesmas
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif & risikonya
Lain-lain
Kawango Hari, ……/……/……… , pukul ……… WITA
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal tersebut di atas
secara benar dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi. Tanda tangan
pemberi informasi

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi mengenai hal-hal
tersebut di atas yang saya beri tanda di kolom sebelah kanannya dan telah
memahaminya. Tanda tangan
penerima informasi

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
KECAMATAN KODI
PUSKESMAS KAWANGO HARI
Desa Kawango Hari – Kec. Kodi

Nama pasien :
No. RM :
Tgl lahir :
Alamat :
PENOLAKAN PERAWATAN LANJUTAN
(PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI / PULANG PAKSA)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : [Laki-laki / Perempuan]
Umur :
Alamat :
Menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan Tindakan: PERAWATAN LANJUTAN DI PUSKESMAS dan
menyatakan ingin PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (PULANG PAKSA) terhadap saya /
………………………. saya yang Bernama:
Nama : [Laki-laki / Perempuan]
Umur :
Alamat :

Saya memahami perlunya dilakukan tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya,
termasuk risiko jika tidak dilakukan perawatan. Saya bertanggung jawab penuh atas akibat yang dapat
timbul akibat keputusan ini.

Kawango Hari, ……/……/……… , pukul ……… WITA

Yang menyatakan, Saksi keluarga, Saksi Puskesmas,

( …………………………………..) (……………………………………) (…………………………………….)