DINAS KESEHATAN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN KODI
PUSKESMAS KAWANGO HARI
Desa Kawango Hari – Kec. Kodi

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : ……………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Usia :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
yang dirawat di Puskesmas Kawango Hari pada tanggal ……………… s/d
……………… di Ruangan ……………… , telah meninggal dunia pada:
Hari / tanggal :
Pukul :
Diagnosis :
Sebab kematian :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan seperlunya.

Kawango Hari, …………. /

20…….

(……………..………………………)