HPS

Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pemeriksaan Swab Permukaan

No Nama Kegiatan Vol Sat Harga Satuan Jumlah

1 Pemeriksaan Entericocus 14 Sample 70,000 980,000

2 Pemeriksaan Stapylococus 14 Sample 74,500 1,043,000
3 Pemeriksaan Pscudomonas I4 Sample 65,000 910,000
Jumlah 2,933,000

Cibadak. Januari 2020

Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS

Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pengadaan Dust Bin (Tempat Sampah)
No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah
Satuaan

1 Tempat Smapah Injak 45 Liter Dust Bin Grey 45L dengan 39 Unit 287,221 11,201,619
Pedal dan yellow Cover

2 Tempoat Sampah/ Dust Bin 240 L Dust Bin Red 240 Lt dengan 10 Unit 948,371 9,483,710
Pedal dan yellow lid

3 Tempat Smapah /Dust Bin 660L Dustbin 660L Green with 3,514,390 3,514,390
Yellow LID 1 Unit
Jumlah 24,199,719

Cibadak, 20....
Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS
Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan : Pengadaan Safety Box
No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah
Satuaan

1 Safety Box 5 liter Bahan Kardus Anti Bocor 5 425 unit

Liter 18,000 7,650,000

2 Safety Box 12 liter Bahan Kardus Anti Bocor 350 unit

12 Liter 35,000 12,250,000
Jumlah 19,900,000
PPN 10% 1,990,000
Total 21,890,000

Cibadak, 20....
Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS

Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pengadaan Dust Bin (Tempat Sampah)

No Nama Barang Spesifikasi Sat Vol

1 Kakteri Pengurai Air Limbah Biotroop/aerobic L 50
2 Poli Alumunium Klorida (PAC) Powder/japan@20kg Zak 25
3 Catrige Filter Spoon 20 Inc pc 25
4 Pupuk Nutrisi NPK 16/16/16% Kg 25
5 Elektroda AI 50x100x0,5cm Unit 1
6 Hcl Liquid 32% L 20
7 NAOH Padat Fleks Kg 20
Jumlah
PPN 10%
Total

Cibadak, 20....
Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214

No Nama Barang Spesifikasi Sat Vol

1 Kakteri Pengurai Air Limbah Biotroop/aerobic L 50
2 Poli Alumunium Klorida (PAC) Powder/japan@20kg Zak 20
3 Catrige Filter Spoon 20 Inc pc 20
4 Pupuk Nutrisi NPK 16/16/16% Kg 25
5 Elektroda AI 50x100x0,5cm Unit 1
6 Hcl Liquid 32% L 20
7 NAOH Padat Fleks Kg 20
Jumlah
PPN 10%
Total
 Harga Jumlah
Satuaan
117,000 5,850,000
450,000 11,250,000
36,000 900,000
20,000 500,000
4,000,000 4,000,000
25,000 500,000
35,000 700,000
Jumlah 23,700,000
PPN 10% 2,370,000
Total 26,070,000

k, 20....
talasi Kesling & K3RS

nia Ulfah, S.KM

9407152019020214

Harga Jumlah
Satuaan
117,000 5,850,000
450,000 9,000,000 2,250,000 5
36,000 720,000 144,000 5
20,000 500,000 2,394,000
4,000,000 4,000,000
25,000 500,000
35,000 700,000
Jumlah 21,270,000
PPN 10% 2,370,000
Total 23,640,000
 HPS

Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pengadaan Plastik

No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah

Satuaan
1 Plastik Limbah Infeksius Kuning Uk.60x100x0,35 Dengan Lebel 500 Kg 62,500 31,250,000
RSUD SEKARWANGI (Kuning)
2 Plastik Limbah Domestik Hitam Uk.60x100x0,35 (Hitam) 300 Kg 41,500 12,450,000

Jumlah 43,700,000
PPN 10% 4,370,000
Total 48,070,000

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS

Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pengadaan Plastik

No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah

Satuaan
1 Plastik Lundry Bening Uk. 80 x 60 cm Bahan tidak 1000 lembar 1,200 1,200,000
mudah robek
Jumlah 1,200,000
PPN 10% 120,000
Total 1,320,000

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS
Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan : Pemeriksaan Kulitas Air Bersih
Harga
No Nama Kegiatan Vol Sat Total
Satuan
1 Pemeriksaan Kualitas Air Bersih 7 Titik 225,000 1,575,000
Jumlah 1,575,000

Cibadak. Maret 2020

Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS

Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pengadaan Alat PH Meter,Lux Meter,Sound level meter dan Semprotan disinfektan

No Nama Alat Spesifikasi Vol Sat

1 PH Meter Paket alat ukur PH meter TDS

2 Timbangan Digital duduk Kapasitas 100kg Tora
3 Sanwa Lux Meter LX2 1PC Display =
Lux Meter Numeric :3999 full scale, Bargraf:42 segmen,
Battery LR44X2PCS
4 Sound Intensity= 31,5Hz - 8 KHz Acuracy =
+1,5 db,Microphone1/2 Inc, ResponTime=125
Sound Level Meter
ms(fast), 1 sec(slow) dimension+
251x63,8x40mm
5 Semprotan Disinfektan kapasitas
Merk tascho
2,5 liter
Jumlah
PPN 10%
Total

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
ktan

Harga Jumlah
Satuaan

Jumlah
PPN 10%
Total

............ 2020
g & K3RS

KM
9020214
 HPS

Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pengadaan Plastik

No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah

Satuaan
1 Plastik Lundry Bening Uk. 80 x 60 cm Bahan tidak 2000 lembar 1,870 3,740,000
mudah robek
Jumlah 3,740,000
Ppn 10% 374,000
Total 4,114,000

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS

Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : BHP Vektor
No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah
Satuaan
1 Umpan kucing Whiskas sachet 85gr 25 Pcs 16,170 404,250

2 Repellent Pengusir Kucing GoCat Spray 100 ml 25 Pcs 103,950 2,598,750

3 Insektisida - Smas 100 EC Smas 100 EC isi 500 ml 8 Pcs 173,250 1,386,000

4 Insektisida - tenopa 60 SC tenopa 60 SC isi 200 ml 2 Pcs 404,250 808,500

5 Insektisida - Agita 10 WG agita 10 ws 400 gr 1 Pcs 1,039,500 1,039,500

6 Insektisida - Abate 1 gr abate 1 gr isi 50 2 Box 196,350 392,700

7 Kertas lalat kembara fly trap isi 100 lbr 1 box 693,000 693,000

Kembara fly trap isi 1 lampu

8 Insect killer 4 Pcs 1,155,000 4,620,000
tempel tembok
Produsen dari kembara fly
9 Lampu Insect killer 3 Buah 924,000 2,772,000
trap
10 Umpan Kecoa - Shiled 0,05 Shield 0,05 Gel 10 gr 8 Pcs 231,000 1,848,000
11 Racun Tikus - RatgoneB Ratgone B 0,005 BB 1 kg
Ketas Tray 20 x 6 cm
15 Pcs 207,900 3,118,500
Lemb
12 Tray Bait (kertas) Racun bertuliskan Awas Racun tikus 100 3,465 346,500
ar
dan berlogo bahan beracun
13 Rat Box/paralon TI-BOX perangkap tikus 5 Pcs 92,400 462,000
Spon Foam Brush 3 Inch ACE
14 Spons/pain brush 2 Pcs 17,325 34,650
Solventbase Waterbase
Diameter lingkar 60 cm
15 Jaring Kucing 1 Pcs 866,250 866,250
panjang tangkai 1 m
Jumlah 21,390,600
PPN10% 2,139,060
Total 23,529,660

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS

Kegiatan :Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pengadaan Alat Disinfektan & lap microfiber

No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah

Satuaan
1 Semprotan Disinfektan Kapasitas 2 Liter 21 Unit 76,500 1,606,500

2 Lap Microfiber Uk.40x40cm 20 pcs 21,780 435,600

Jumlah 2,042,100
Ppn 10% 204,216
Total 2,246,316

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS

Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pengajuaan Timbangan Digital & Alat PH Meter

No Nama Alat Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah

Satuaan
1 PH &Temperature Tester KW0600744 1 Unit 850,000 850,000
2 Timbangan Digital duduk Kapasitas 100 Kg 1 unit 3,903,157 3,903,157
3 Anemometer Digital Anemometer 0,4 TO 20 M/S 1 Unit 1,137,171 1,137,171

Jumlah 4,753,157
PPN 10% 397,500
Total 5,150,657

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS

Kegiatan :Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pengadaan Safety Box

No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah

Satuaan
Bahan kardus anti bocor
1 Safety Box 5 Liter 433 Psc 19,800 8,573,400
kapasitas 5 liter
Bahan Kardus anti bocor
2 Safety Box 12 Liter 175 pcs 38,500 6,737,500
kapasitas 12 liter
Jumlah 15,310,900
Ppn 10% 1,531,090
Total 16,841,990

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS

Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : BHP Vektor
No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah
Satuaan
1 Umpan kucing Whiskas sachet 85gr 25 Pcs 16,170 404,250

2 Repellent Pengusir Kucing GoCat Spray 100 ml 25 Pcs 103,950 2,598,750

3 Insektisida - Smas 100 EC Smas 100 EC isi 500 ml 8 Pcs 173,250 1,386,000

4 Insektisida - tenopa 60 SC tenopa 60 SC isi 200 ml 2 Pcs 404,250 808,500

5 Insektisida - Agita 10 WG agita 10 ws 400 gr 1 Pcs 1,039,500 1,039,500

6 Insektisida - Abate 1 gr abate 1 gr isi 50 2 Box 196,350

7 Kertas lalat kembara fly trap isi 100 lbr 1 box 693,000 693,000

Kembara fly trap isi 1 lampu

8 Insect killer 4 Pcs 1,155,000 4,620,000
tempel tembok
Produsen dari kembara fly
9 Lampu Insect killer 3 Buah 924,000 2,772,000
trap

10 Umpan Kecoa - Shiled 0,05 Shield 0,05 Gel 10 gr 8 Pcs 231,000 1,848,000

11 Racun Tikus - RatgoneB Ratgone B 0,005 BB 1 kg

Ketas Tray 20 x 6 cm
15 Pcs 207,900 3,118,500
Lemb
12 Tray Bait (kertas) Racun bertuliskan Awas Racun tikus 100 3,465 346,500
ar
dan berlogo bahan beracun
13 Rat Box/paralon TI-BOX perangkap tikus 5 Pcs 92,400 462,000
Spon Foam Brush 3 Inch ACE
14 Spons/pain brush 2 Pcs 17,325 34,650
Solventbase Waterbase
Diameter lingkar 60 cm
15 Jaring Kucing 1 Pcs 866,250 866,250
panjang tangkai 1 m
16 Kandang Kucing Bahan Besi 1 Unit 1,500,000 1,500,000
Jumlah 22,497,900
PPN10% 2,249,790
Total 24,747,690

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 RBA

Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : BHP Vektor
No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah
Satuaan
1 Umpan kucing Whiskas sachet 85gr 25 Pcs 16,170 404,250

2 Repellent Pengusir Kucing GoCat Spray 100 ml 25 Pcs 103,950 2,598,750

3 Insektisida - Smas 100 EC Smas 100 EC isi 500 ml 8 Pcs 173,250 1,386,000

4 Insektisida - tenopa 60 SC tenopa 60 SC isi 200 ml 2 Pcs 404,250 808,500

5 Insektisida - Agita 10 WG agita 10 ws 400 gr 1 Pcs 1,039,500 1,039,500

6 Insektisida - Abate 1 gr abate 1 gr isi 50 2 Box 196,350 392,700

7 Kertas lalat kembara fly trap isi 100 lbr 1 box 693,000 693,000

Kembara fly trap isi 1 lampu

8 Insect killer 4 Pcs 1,155,000 4,620,000
tempel tembok
Produsen dari kembara fly
9 Lampu Insect killer 3 Buah 924,000 2,772,000
trap

10 Umpan Kecoa - Shiled 0,05 Shield 0,05 Gel 10 gr 8 Pcs 231,000 1,848,000

11 Racun Tikus - RatgoneB Ratgone B 0,005 BB 1 kg

Ketas Tray 20 x 6 cm
15 Pcs 207,900 3,118,500
Lemb
12 Tray Bait (kertas) Racun bertuliskan Awas Racun tikus 100 3,465 346,500
ar
dan berlogo bahan beracun
13 Rat Box/paralon TI-BOX perangkap tikus 5 Pcs 92,400 400,000
Spon Foam Brush 3 Inch ACE
14 Spons/pain brush 2 Pcs 17,325 34,650
Solventbase Waterbase
Diameter lingkar 60 cm
15 Jaring Kucing 1 Pcs 866,250 866,250
panjang tangkai 1 m
16 Kandang Kucing Bahan Besi 1 Unit 1,500,000 1,500,000
Jumlah 22,828,600
PPN10% 2,282,860
Total 25,111,460

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
25111460

2,282,860
Pengujiaan kulitas udara dalam ruangan Pengujiaan kulitas air bersih 8
1 Fatmawati 4 Titik 1 hd 1
2 Siti Khodijah 2 Titik 2 rds 1
3 Nas 4 Titik 3 ponek 1 1
4 AIS 4 Titik 4 edelwais 1
jumlah 14 5 lab 1
6 ponek 2 1
jumlah 6
 HPS

Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pengadaan Plastik Linen Kotor (plastik kuning)

No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga

Satuaan
1 Plastik linen kotor (plastik Uk. 80 x 60 cm Bahan tidak 100 Kg 41,085
kuning) mudah robek warn akuning
Jumlah
Ppn 10%
Total

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 Jumlah

4,108,500

4,108,500
410,850
4,519,350

..... 2020
K3RS
410,850

214
 Lampiran Usulan Permintaan

Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pemeriksaan swab linen,alkes&bahan makanan jadi
Harga
No Nama Kegiatan Vol Sat Total
Satuan
1 Swab Linen dan Alat Laundry 3 Sampel 500,000 1,500,000
2 Swab Alat Kesehatan 4 Sampel 500,000 2,000,000
3 Pemeriksaan Makanan Jadi 4 Sampel 500,000 2,000,000
Jumlah 5,500,000
Ppn10% 550000
Total 6,050,000

Cibadak. Juli 2020

Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS
Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan :Pemeriksaan Kualitas Udara
Harga
No Nama Ruangan Vol Sat Total
Satuan
1 Fatmawati 4 Titik
2 Siti Khodijah 2 Titik
3 Nyi Ageng Serang 4 Titik
4 Ade Irma Suryani 4 Titik
Jumlah -
Ppn10%
Total

Cibadak. Maret 2020

Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
Pengujiaan kulitas udara dalam ruangan
1 Fatmawati 4 Titik
2 Siti Khodijah 2 Titik
3 Nas 4 Titik
4 AIS 4 Titik
jumlah 14
 Lampiran Usulan Permintaan

Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pemeriksaan Kulitas Air Bersih

Harga
No Nama Kegiatan Vol Sat Total
Satuan

1 Pemeriksaan Kualitas Air Bersih 6 Titik 225,000 1,350,000

1,350,000
Jumlah

Cibadak. Juli 2020

Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS
Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan :Pemeriksaan Kualitas Udara
Harga
No Nama Ruangan Vol Sat Total
Satuan
1 Fatmawati 4 Titik
2 Siti Khodijah 2 Titik
3 Nyi Ageng Serang 4 Titik
4 Ade Irma Suryani 4 Titik
Jumlah -
Ppn10%
Total

Cibadak. Maret 2020

Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
Pengujiaan kulitas udara dalam ruangan
1 Fatmawati 4 Titik
2 Siti Khodijah 2 Titik
3 Nas 4 Titik
4 AIS 4 Titik
jumlah 14
 Lampiran usulan Permintaan
Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan :Permohonan pengujiaan Laboratorium
Harga
No Nama Ruangan Vol Sat Total
Satuan
1 Uji Emisi 2 titik 1,500,000 3,000,000
2 makanan jadi/ Mikro 3 titik 550,000 1,650,000
3 Usap Alat makan/ masak 2 titik 250,000 500,000
4 Usap Alat Medis/Micro 2 titik 250,000 500,000
5 Usap Dubur/ Micro 2 titik 250,000 500,000
6 Usap Linen / Micro 2 titik 250,000 500,000
Total 6,650,000
PPN 10% 665000
JUMLAH 7,315,000

Cibadak. 2020
Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 Lampiran Usulan Permintaan

Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Pengadaan Plastik Limbah & linen kotor
Harga
No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Satuaan Jumlah
Uk. 60x100x0,35 Bahan tidak
Plastik limbah warna kuning
mudah robek warna kuning
1 (Dengan Label RSUD 800 Kg 68,756 55,004,800
dengan lebel RSUD
SEKARWANGI )
SEKARWANGI

Uk. 60x100x0,35 Bahan tidak

2 Plastik limbah warna hitam 700 Kg 45,650 31,955,000
mudah robek warna hitam

3 Plastik Linen kotor (warna Uk. 60x100x0,35 Bahan tidak 200 45,650 9,130,000
Kg
kuning) mudah robek warna kuning
Jumlah 96,089,800
Ppn 10% 9,608,980
Total 105,698,780

Cibadak, ..................................... 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 Lampiran Usulan permintaan
Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan : Pengadaan Safety Box
No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga
Satuaan

1 Safety Box 5 liter Bahan Kardus Anti Bocor 5 280 unit 17,622
Liter
Jumlah
PPN 10%
Total

Cibadak, 20....
Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214

2178

17622
Jumlah

4,934,160

4,934,160 5,544,000
504,000 609,840
5,438,160
 Lampiran Usulan permintaan

Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi

Pekerjaan : Cold Fogger (ULV) dan Hand Sprey
No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Jumlah
Harga Satuaan
Knapsack Prayer
1 Cold Fogger (ULV) 1 Unit Rp 4,000,000 Rp 4,000,000
Elektrik 16 liter

Hand Sprey (Alat Semprot

2 Kisuba KB 16 E 1 Pcs Rp 1,501,500 Rp 1,501,500
Insektisida)

Jumlah Rp 5,501,500
Total Rp 5,501,500
Harga Sudah Termasuk PPN10%

Cibadak, 18 September 2020

Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 Lampiran usulan Permintaan
Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan :Permohonan pengujiaan Kulitas Udara
Harga
No Nama Ruangan Vol Sat Total
Satuan

1 Pengujiaan kualitas udara 5 titik 400,000 2,000,000

dalam ruangan
2 Pengujiaan Kualitas Udara 2 titik 670,000 1,340,000
Ambient
Total 3,340,000

Cibadak. 2020
Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
NoNama Ruangan Vol Sat
1 Ais 4 Titik
2 Hemodiali 2 Titik
3 CSSD 4 Titik
4 RDS 4 Titik
 HPS
Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan :Pemeriksaan Kualitas Udara
Harga
No Nama Ruangan Vol Sat Total
Satuan
1 Ais 1 Titik
2 Hemodialisa 1 Titik
3 CSSD 1 Titik
4 RDS 1 Titik
5 Poli Edelweis 1 Titik
6 Parkiran depan 1 Titik
Parkiran Belakang 1 Titik
Jumlah -
Ppn10%
Total

Cibadak. Maret 2020

Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
Pengujiaan kulitas udara dalam ruangan
1 Fatmawati 4 Titik
2 Siti Khodijah 2 Titik
3 Nas 4 Titik
4 AIS 4 Titik
jumlah 14
 Lampiran usulan Permintaan
Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan : Pengajuaan Kebutuhan Dust Bin 240L & Tempat sampah 15 Liter

Harga
No Nama Ruangan Spesifikasi Vol Sat Total
Satuan

1 Dust Bin 240 L / Tempat Sampah Dust Bin/Tempat Sampah

10 unit 1,039,500 10,395,000
dengan pedal warna kuning & hijau Berkapasitas 240 Liter

2 Tempat Sampah 15 Liter Dengan Tempat Sampah berkapasitas 15 15 unit 230,000 3,450,000
pedal dan Tutup Liter
Total 13,845,000
Harga Sudah Termasuk Ppn 10%

Cibadak. 2020
Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 Lampiran usulan Permintaan
Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan : Pengadaan Spayer 16 Liter & 8 Liter

Harga
No Nama Ruangan Spesifikasi Vol Sat Total
Satuan

Merk Yoto Spayer 16 1,600,000

1 Spayer 16 Liter 2 unit 800,000
Liter

Merk Tasco Mist 8 900,000

2 Spayer 8Liter 3 unit 300,000
Liter
Total 2,500,000
Harga sudah termasuk pajak 10%

Cibadak. 2020
Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 Lampiran usulan Permintaan
Kegiatan : Aanggaran Belanja Modal
Pekerjaan : Pengadaan Alat PH Meter & Anemometer

No Nama Ruangan Spesifikasi Vol Sat Harga Satuan Total

Enviroment Meter 5 in 3,500,000

1 PH Meter 1 Unit 3,500,000
1 PRO
Iuron Im-8000
2 Anemometer anemometer 1 unit 2,156,000 2,156,000
hummidity meter
Total 5,656,000
Harga sudah termasuk pajak 10%

Cibadak. 2020
Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 Lampiran usulan Permintaan
Kegiatan : Pengadaan alat dan pemeriksaan sanitasi
Pekerjaan : Penangkapan Hewan Penganggu (Kucing)

No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Satuan Total

Penangkapan Hewan Penangkapan kucing di 700,000

1 1 Kegiatan 700,000
Penganggu (kucing) Area Rumah Sakit
Total 700,000

Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214
 HPS
Kegiatan : Pengadaab Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan : Pemeriksaan Kulitas Air Bersih dan Kualitas Air Limbah
Harga
No Nama Kegiatan Vol Sat Total
Satuan
1 Pemeriksaan Kualitas Air bersih 4 Titik 225,000 900,000
2 Pemeriksaan Kualitas Air Limbah 2 Titik 270,000 540,000
Jumlah 1,440,000

Cibadak. November 2020

a.n Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Afandi Setia Apriliyan, SKM

Nip.199204242019021003
No Nama Kegiatan Vol Sat ket
1. Fatmawati
Pemeriksaan Kualitas
1 Air Bersih 4 Titik 2.CTM

3. IGD
4. IBS

2 Pemeriksaan Kualitas 2 titik 1. Inlet IPAL

Air Limbah
2. Outlet IPAL
 Lampiran Usulan Permintaan
Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Pemeriksaan Sanitasi
Pekerjaan : Pengadaan Safety Box
No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Jumlah
Satuaan

1 Safety Box 5 liter Bahan Kardus Anti Bocor 5 217 unit 18,000 3,906,000
Liter
Jumlah 3,906,000
"Haraga Sudah Termasuk PPN 10%"
Cibadak, 2020
A.N Kepala Instalasi Kesling & K3RS

Zul Fikri. Amd, KL

Nip. 19920203 201902 1 004
 Lampiran usulan Permintaan
Kegiatan : Pengadaan alat dan pemeriksaan sanitasi
Pekerjaan : Pengadaan PAC

No Nama Kegiatan Spesifikasi Vol Sat Harga Satuan Total

Polyalumunium
1 PAC Jepang Chloride (PAC) From 10 zak/20 Kg 450,000 4,500,000
Jepang

2 Gulung motor blower 2hp/220v 1 unit 1,650,000 1,650,000

Gulung motor blower 1 1,320,000

3 1 hp/220v 1 unit 1,320,000
hp

Total 4,500,000
"Harga Sudah Termasuk Ppn 10%"
Kepala Instalasi Kesling&K3RS

Kania Ulfah, S.KM

Nip. 199407152019020214