Cibadak,

Nomor : Kepada
Lampiran :
Perihal : Kunjungan Dinas Yth,...........................
Di
Tempat

Sehubungan dengan datangnya surat dari Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Perihal
Kunjungan Dinas Ke Pt. Wastec internasonal – Cilegon Banten pada tanggal 11 febuari 2019
dengan ini kami mengajukan nama personil sebagai petugas sanitasi / kesehatan lingkungan ,
diantaranya :

1. Virli Ganisa, Amkl

2. Unik Salimah Panutan, Amkl

Demikiaan atas perhatiaan kami ucapkan terimakasih.

Kepala Instalasi Sanitasi & K3 RS

Rahman Effendi, M.KM

Nip. 19620218 198410 1 001
 Sehubungan dengan Rusaknya salah satu Blower di instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL),
Kami Instalasi Sanitasi sudah mengajukan perbaikan Blower mengingat akan habisnya masa berlaku
“SURAT IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC)” pada tanggal 30 Oktober 2019 dan
pelaksanaan Proper 2019. Selain itu sangat di perlukan untuk laporan bulanan untuk pemeriksaan
baku mutu air limbah, yang semuanya tergantung pada kualitas air limbah karna kerusakan blower
dapat berpengaruh pada kualitas air limbah.

Dengan ini kami mengajukan Permohonan perbaikan Blower IPAL untuk memaksimalkan kegiatan
di Inatalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL). Demikiaan atas perhatiaan kami ucapkan Terima Kasih.

Kepala Seksi Penunjang Non Medis Kepala Instalasi Sanitasi & K3

drg. Mochamad Hidajat, MM Rahman Effendi, M.KM

NIP. 19670518 199803 1 005 Nip. 19620218 198410 1 001
 Cibadak,
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lampira : Kabupaten Sukabumi
n : Perpanjangan Izin Pengolahan Di
Perihal Air Limbah Tempat

Memperhatikan Surat Keputusan Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sukabumi

Nomor 503/Kep.909-DLH/2017 Tentang Surat Izin Pembuangan Limbah Cair atas nama Badan
Layanan Umum Daerah Sekarwangi, dengan ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan
Rekomendasi / Izin Pengolahan Limbah Cair dari Dinas Lingkungan Hidup (DLH) Kabupaten
Sukabumi.
Sebagai bahan dasar untuk pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Hasil Pemeriksaan Outlet Limbah IPAL terbaru dari Laboratium Kesehatan Daerah
Kabupaten Sukabumi
2. Laporan Harian debit air limbah
3. Hasil Pemeriksaan Air Sungai (Hulu, tengah, hilir)
4. Visualisasi sarana pengolahan air limbah, Alur / layout IPAL
5. Visualisasi pemasangan titik koordinat pada oulet IPAL
6. Fotocopy Dokumen IPLC

An. Direktur
Plt Direktur RSUD Sekarwangi

dr. Albani Nasution

Nip. 19610624 200003 1 001
 Cibadak,

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala IPSRS
Lampira : Tiga (3) Lembar Di
n : Perpanjangan Izin Pengolahan Tempat
Perihal Air Limbah

Sehubungan denagan datangnya Tim Verifikasi Kegiatan PROPERDA dari Dinas Lingkungan
Hidup (DLH) pada tanggal, 22 Febuari 2019 selain penilaian di kawasan IPAL dan TPS juga
penilaian di lakukan di area GENSET sebagai sumber emisi udara beberapa temuan tertulis dalam
Berita Acara, berikut data yang harus di lengkapi :
1. Pencatatan Penggunaan genset
2. MOU genset dengan Pihak Ke. 3
3. Limbah Oli bekas Genset harus di buang ke TPS Rs.Sekarwangi
4. Harus melakukan pengujian kualitas udara di area Genset setiap 6 bulan sekali
(di laksanakan oleh petugas kesling)
5. Spesifikasi Cerobong dan saran pendukung sampling belum sesuai dengan standar (Lubang
cerobong genset harus ada filter dan tangga permanen di dekat lubang Genset)
6. Pencatatan pertahun penggunaan Genset.
Demikiaan Surat pemberitahuaan ini kami buat, Guna dipenuhi dokumen yang harus ada untuk
kami laporkan kepada Dinas Lingkungan Hidup (DLH). Demikian Atas Perhatiaan kami Ucapkan
Terimakasih.
 Kepala Instalasi &K3RS

Rahman Effendi, M.KM

Nip. 19620218 198410 1 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahman Effendi, M,KM
Nip : 19620218 198410 1 001
Jabatan : Kepala Instalasi Sanitasi & K3 RS
Alamat Kerja : Jl. Siliwangi No 49, Cibadak
Unit : Instalasi Sanitasi & K3 RS.

Dengan ini menyatakan bahwa Sampel Air Limbah yang di bawa ke Lab.Kesda Kab. Sukabumi untuk
di periksa parameternya adalah benar-benar berasal dari Outlet Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) yang
terdapat di Rs. Sekarwangi yang beralamat di Jl. Siliwangi No.49 Cibadak Telp. 0266-531261. Adapun
magsud pemeriksaan ini di lakukan rutin setiap bulan.

Demikiaan Surat penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan

Rahman Effendi, M.KM

Nip. 19620218 198410 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahman Effendi, M,KM
Nip : 19620218 198410 1 001
Jabatan : Kepala Instalasi Sanitasi & K3 RS
Alamat Kerja : Jl. Siliwangi No 49, Cibadak
Unit : Instalasi Sanitasi & K3 RS.

Dengan ini menyatakan bahwa Sampel Air Bersih yang di bawa ke Lab.Kesda Kab. Sukabumi untuk
di periksa parameternya adalah benar-benar berasal dari titik Sumber Air bersih yang terdapat di Rs.
Sekarwangi yang beralamat di Jl. Siliwangi No.49 Cibadak Telp. 0266-531261. Adapun magsud pemeriksaan
ini di lakukan rutin setiap tiga bulan sati kali.

Demikiaan Surat penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan

Rahman Effendi, M.KM

Nip. 19620218 198410 1 001
 Cibadak,
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Labkesda
Lampira : Kabupaten Sukabumi
n : PemeriksaanKualitas Udara Di
Perihal Di Rs.Sekarwangi Tempat

Dengan datangnya surat ini kami dari Rumah Sakit Sekarwangi Mengajukan untuk di
lakukan pemeriksaan kualitas udara, di beberapa titik di rumah sakit sekarwangi. Sehubungan
hal tersebut di atas maka dengan ini kami mengundang bapak/ibu untuk hadir pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 13 Maret 2019
Pukul : 08.00 Wib
Tempat : Rsud.Sekarwangi

An. Direktur
Plt Direktur RSUD Sekarwangi

dr. Albani Nasution

Nip. 19610624 200003 1 001
 Cibadak,
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Labkesda
Lampira : Kabupaten Sukabumi
n : PemeriksaanKualitas Udara Di
Perihal Di Rs.Sekarwangi Tempat

Dengan datangnya surat ini kami dari Rumah Sakit Sekarwangi Mengajukan untuk di
lakukan pemeriksaan kualitas udara, di beberapa titik di rumah sakit sekarwangi. Sehubungan
hal tersebut di atas maka dengan ini kami mengundang bapak/ibu untuk hadir pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 13 Maret 2019
Pukul : 08.00 wib
Tempat : Rsud.sekarwangi

Demikaan Undangan ini kami buat, atas perhatiaan dan kerja samanya kami ucpkan
terimakasih.

An. Direktur
Plt Direktur RSUD Sekarwangi

dr. Albani Nasution

Nip. 19610624 200003 1 001