PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN SIDAREJA
DESA PENYARANG
Jalan Ranggasena No.10 Penyarang
Kode Pos 53223

No. 3301112005 Sidareja, 2020

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada:
Perihal : Permohonan Verifikasi ODF Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Sidareja
Di
Sidareja

Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka memperkuat upaya perilaku hidup
bersih dan sehat, mencegah penyebaran penyakit berbasis lingkungan, meningkatkan
kemampuan masyarakat dalam mengatasi permasalahan kesehatannya secara mandiri
khususnya dalam Stop Buang Air Besar Sembarangan menuju desa Open Defecation Free
(ODF) perlu dilakukan verifikasi.
Adapun data cakupan / akses jamban Desa Margasari tahun 2020 terlampir yaitu:
- Jumlah total rumah : Rumah
- Jamban sehat permanen (JSP) : Rumah (%)
- Jamban sehat semi permanen (JSSP) : Rumah (%)
- Sharing jamban sehat : Rumah (%)
Jumlah : Rumah (100%)
Sehubungan perihal tersebut, kami mengajukan permohonan untuk dilakukan verifikasi
sebagai syarat deklarais desa ODF.
Demikian untuk menjadi periksa dan atas terkabulkannya permohonan ini disampaikan
terima kasih.

Kepala Desa Margasari

BERITA ACARA
TINDAK LANJUT VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
TAHUN 2021
NOMOR : 140/ 11.30 /01/ VII/ 2021

Pada hari ini, Rabu tanggal 3 bulan Maret tahun 2021, kami yang bertandatangan
dibawah ini :

I. Nama : RASIMIN
Jabatan : Kepala Desa Penyarang
Alamat : Dusun Karangbolang RT 03 RW 01 Penyarang- Sidareja
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : KARYAN, A.Md.KL

Jabatan : Ketua Tim Verifikasi SBS Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Sidareja

Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan Verifikasi SBS tingkat
Desa Penyarang dan menyerahkan hasilnya kepada PIHAK KEDUA adapun hasilnya sebagai berikut :

AKSES PERILAKU
NO. JML KK KETERANGAN
JSP JSSP SHARING BABS
1 1485 1191 109 185 0
Demikian Berita Acara Verifikasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KARYAN, A.Md.KL RASIMIN