PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SIDAREJA

Jalan Laksamana Yos Sudarso Nomor 49 Telepon (0280) 523118

e-Mail : puskesmassidareja@gmail.com

SIDAREJA

Kode Pos. 53261

KERANGKA ACUAN

I. LATAR BELAKANG
Tantangan yang dihadapi Indonesia terkait pembangunan kesehatan,Khususnya
bidang hygiene dan sanitasi masih sangat besar,untuk itu perlu dilakukan intervensi
terpadu melalui pendekatan sanitasi total.Pemerintah merubah pendekatan pembangunan
sanitasi nasional dari pendekatan sektoral dengan penyediaan subsidi perangkat keras yag
selama ini tidak memberi daya unkit terjadinya perubahan perilaku hygiene dan
peningkatkan akses sanitasi menjadi pendekatan sanitasi total berbasis masyarakat yang
menekan pada lima perubahan perilaku higienes.
Sanitasi total adalah kondisi ketika suatu komunitas: tidak buang air besar (BAB)
sembarangan, mencuci tangan pakai sabun, mengelola air minum dan makanan yang
aman, mengelola sampah dengan benar, mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman. Tantangan pembangunan sanitasi di Indonesia adalah masalah sosial budaya dan
perilaku penduduk yang terbiasa buang air besar (BAB) di sembarang tempat, khususnya
ke badan air yang juga digunakan untuk mencuci, mandi dan kebutuhan higienis lainnya.
Pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat adalah pendekatan untuk
mengubah perilaku higienis dan saniter melalui pemberdayaan masyarakat dengan cara
pemicuan. Pendekatan ini mengajak masyarakat untuk mengalisa kondisi sanitasi melalui
proses pemicuan yang menyerang/menimbulkan rasa ngeri dan malu kepada masyarakat
tentang pencemaran lingkungan akibat BABS.
Komitmen sosial dalam pemicuan perlu dilakukan monitoring dan bimbingan pasca
pemicuan. Interaksi sosial pasca masyarakat yang sudah komitmen berubah perilaku BAB
perlu dijaga konsistensinya agar terwujud perubahan perilaku yang permanen.

II. TUJUAN
a. Tujuan Umum:
Memastikan telah terjadi perubahan perilaku dari masyarakat dari kegiatan pasca
pemicuan
 b. Tujuan Khusus:
1. Melakukan pendampingan kepada masyarakat yang sudah terpicu dan belum
terpicu pasca pemicuan.
2. Menjaga konsistensi komitmen sosial peserta pemicuan.
3. Memastikan pembangunan jamban keluarga secara mandiri.
4. Memastikan akses BAB ke jamban, khusunya bagi peserta pemicuan

III. RINCIAN KEGIATAN

No. Rincian kegiatan

1. Memonitoring ke rumah-rumah peserta pemicuan

2. Melakukan pemicuan individu bagi peserta agar komitmennya dapat

terjaga/terpelihara

3. Melakukan bantuan teknis, pembuatan jamban sehat (jika diperlukan)

IV. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Membuat kesepakatan dengan pemangku wilayah
b. Memberikan surat izin tugas dari puskesmas kepada desa/ pemangku wilayah
c. Melakukan kunjungan ke rumah-rumah, untuk menguatkan motivasi merubah
perilakunya khususnya bagi peserta pemicuan.

V. SASARAN
Kegiatan ini dilaksanakan di 2 Desa dengan 2 kali kegiatan

VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaa : bulan November 2020

VII. BIAYA

Biaya kegiatan bersumber Dana BOK

VIII. MONITORING DAN EVALUASI

a. Menyampaikan maksud dan tujuan
b. Melaksanakan kegiatan pasca pemicuan
c. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Hasil kegiatan di catat, dilaporkan kepada Kepala UPT Puskesmas di setiap wilayah dan
didokumentasikan, selanjutnya dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab.Cilacap
X. PENUTUP

Demikian Kerangka Acuan Sebagai Pedoman kegiatan pasca pemicuan

Ditetapkan di : Sidareja
Kepala Puskesmas Sidareja

dr.H.BUDI PRAYOGA,M.Si

NIP. 19610225 198901 1 001

KEGIATAN MONITORING PASCA PEMICUAN

DI DESA SIDAREJA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

UPTD PUSKESMAS SIDAREJA
Jalan Laksamana Muda Yos Sudarso Nomor 49 Telepon (0280)523118
e-mail: puskesmassidareja@gmail.com
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Sidareja Nomor : 094/ / XI / 2020
Tanggal November 2020
2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan Kegiatan Pasca Pemicuan di Desa Sidareja

3. Hasil :

 Telah dilaksanakan kegiatan Pasca Pemicuan di desa Sidareja dengan

 Melakukan monitoring dan Evaluasi pada masyarakat yang terpicu dengan sasaran 3 lokasi sebagai
berikut :
a. RW 03 Sidareja terpicu sebanyak 11 orang yaitu : Paiman; Dasinah; Sukino; Saliman; Ishak
Subekti; Suprapto; Mba Medi; Febri N; Sukirno; Sarto; Ngadimin dan yang sudah membuat
jamban sehat ada 3 orang yaitu : Dasinah; Sukirno, dan Suprapto
b. RW 05 Sidareja terpicu sebanyak 10 orang yaitu : Ibu Sadijah; Bpk. Prawito; Ibu Sugiarti; Bpk.
Saiman; Ibu Munir; Ibu Noor eni; Bpk. Ahmad; Bpk. Daldari; Bpk. Jeringun; Bpk. Madwikarja,
dan yang sudah membuat jamban sehat ada 3 orang yaitu : Ibu Sadijah; Pak Akhmad; dan Ibu
Munir
c. RW 06 Sidareja terpicu sebanyak 8 orang yaitu : Bpk. Ngimron; Bpk. Syafi’i; Bpk. Kosim; Bpk.
Sahlan; Ibu Sujiarti; Ibpk Turiman; Bpk. Harmanto; Ibu Siti sukanti dan yang sudah membuat
jamban sehat ada 3 orang yaitu : Bpk Ngimron; Bpk. Sahlan; dan Bpk. Kosim
4. Kesimpulan :
 Dari lima lokasi kegiatan pemicuan secara keseluruhan masyarakat yang berkomitmen untuk bikin
jamban sudah mulai terealisasi .
 Dari Masyarakat yang berkomitmen sudah banyak yang melakukan perubahan untuk BAB
dijamban sehat.
 Dalam membuat jamban sehat Masyarakat masih teralu berharap untuk dapat bantuan dari pihak
lain.

5. Saran dan perbaikan :

 Peserta pemicuan sudah ada yang melakukan komitmennya sesuai yang ditulis pada saat komitmen
yang telah disepakati bersama/Kontrak Sosial.
 Masyarakat mulai berswadaya untuk membuat jamban sehat
 Masyarakat mampu melakukan perubah kebiasaan BAB dijamban sehat

Mengetahui Sidareja, 11 November 2020

Kepala UPTD. Puskesmas Sidareja Penanggung jawab

dr.H. BUDI PRAYOGA,M.Si. Karyan, A.Md.K.L

NIP.19610225 198901 1 001

 KEGIATAN MONITORING PASCA PEMICUAN DI DESA SIDAREJA

PERIODE NOVEMBER 2020

Nama Pemilik : Ibu Dasinah Nama Pemilik : Bpk. Sukirno

Lokasi : RW 03 Sidareja Lokasi : RW 03 Sidareja

Nama Pemilik : Bpk. Suprapto

Lokasi : RW 03 Sidareja
Nama Pemilik : Ibu Akhmad Nama Pemilik : Ibu Munir
Lokasi : RW 05 Sidareja Lokasi : RW 05 Sidareja

Nama Pemilik : Ibu Sadiyah

Lokasi : RW 05 Sidareja
 Nama Pemilik : Ibu Ngimron Nama Pemilik : Bpk Sahlan
Lokasi : RW 06 Sidareja Lokasi : RW 06 Sidareja

Nama Pemilik : Bpk. Kosim

Lokasi : RW 06 Sidareja

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Sidareja Nomor : 094/ / XI / 2020
 Tanggal November 2020
2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan Kegiatan Pasca Pemicuan di Desa Sidareja

3. Hasil :

 Telah dilaksanakan kegiatan Pasca Pemicuan di desa Sidareja dengan

 Melakukan monitoring dan Evaluasi pada masyarakat yang terpicu dengan sasaran 2 lokasi sebagai
berikut :
a. RW 02 Desa Sidareja : terpicu sebanyak 7 orang yaitu: Tri Setyo Budi; Suminah; Sutiyah; Witri;
Mustimin; Warsih; Satiyem dan yang sudah membuat jamban sehat ada 5 orang yaitu : Bpk. Tri
Setyo Budi; Ibu Sutiyah; Ibu Suminah; Ibu Warsih; dan Ibu Witri
b. RW: 01 terpicu sebanyak 6 orang yaitu : Titin Suhetin; Sumarni; Bagus S; Sri Trimustiati; Ika
Agustiani; Sangadah .dan yang sudah membuat jamban sehat ada 5 orang yatitu : Ibu Ika
Agustin; Ibu Titin Suhetin; Ibu Sumarni; Ibu Sangadah; dan Bpk. Bagus
4. Kesimpulan :
 Dari lima lokasi kegiatan pemicuan secara keseluruhan masyarakat yang berkomitmen untuk bikin
jamban sudah mulai terealisasi .
 Dari Masyarakat yang berkomitmen baru satu orang yang sudah membuat jamban sehat
 Dalam membuat jamban sehat Masyarakat masih teralu berharap untuk dapat bantuan dari pihak
lain.

5. Saran dan perbaikan :

 Peserta pemicuan sudah ada yang melakukan komitmennya sesuai yang ditulis pada saat komitmen
yang telah disepakati bersama/Kontrak Sosial.
 Masyarakat mulai berswadaya untuk membuat jamban sehat
 Masyarakat mampu melakukan perubah kebiasaan BAB dijamban sehat

Mengetahui Sidareja, 13 November 2020

Kepala UPTD. Puskesmas Sidareja Penanggung jawab

dr.H. BUDI PRAYOGA,M.Si. Karyan, A.Md.K.L

NIP.19610225 198901 1 001

Nama Pemilik : Ibu Suminah Nama : Ibu Sutiyah

Lokasi : RW 02 Sidareja Lokasi : RW 02 Sidareja
 Nama Pemilik : Ibu Warsih Nama Pemilik : Witri
Lokasi : RW 02 Sidareja Lokasi : RW 02 Sidareja

Nama Pemilik : Bpk. SetiaBudiono Nama Pemilik : Bpk. Bagus

Lokasi : RW 02 Sidareja Lokasi : RW 01 Sidareja
Nama Pemilik : Ibu Ika Nama Pemilik : Ibu Sangadah
Lokasi : RW 01 Sidareja Lokasi : RW 01 Sidareja

Nama Pemilik : Sumarni

 Lokasi : RW 01 Sidareja

Nama Pemilik : Titin Suhtin

Lokasi : RW 01 SIdareja

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Sidareja Nomor : 094/ / XI / 2020
Tanggal November 2020
2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan Kegiatan Pasca Pemicuan di Desa Sidamulya

3. Hasil :

 Telah dilaksanakan kegiatan Pasca Pemicuan di desa Sidamulya dengan

 Melakukan monitoring dan Evaluasi pada masyarakat yang terpicu dengan sasaran 2 lokasi sebagai
berikut :
a. RW 02 Sidamulya terpicu sebanyak 16 orang yaitu : Partiyah; Ngadiman; Hartino; Suwardi;
Haryono; Salam; Achmadi; Murah/Risyono; Eka Sriyanti/Adi Ramdani; Novi/Nadirin;
Sugiyem/Agusman; Gini/Ato; Cunong; Munardi/Parminah; Dedi/Sadiyah; Saodah
b. RW 03 dan 04 Sidamulya terpicu sebanyak 6 orang yaitu : Simprah; Erniwati; Watinem; Saliyah;
Dadi; Desi dan yang sudah membuat jamban sehat 1 orang yaitu Bpk Dadi

4. Kesimpulan :
 Dari lima lokasi kegiatan pemicuan secara keseluruhan masyarakat yang berkomitmen untuk bikin
jamban sudah mulai terealisasi .
 Dari Masyarakat yang berkomitmen baru satu orang yang sudah membuat jamban sehat
 Dalam membuat jamban sehat Masyarakat masih teralu berharap untuk dapat bantuan dari pihak
lain.

5. Saran dan perbaikan :

 Peserta pemicuan sudah ada yang melakukan komitmennya sesuai yang ditulis pada saat komitmen
yang telah disepakati bersama/Kontrak Sosial.
 Masyarakat mulai berswadaya untuk membuat jamban sehat
 Masyarakat mampu melakukan perubah kebiasaan BAB dijamban sehat

Mengetahui Sidareja, 10 November 2020

Kepala UPTD. Puskesmas Sidareja Penanggung jawab

dr.H. BUDI PRAYOGA,M.Si. Karyan, A.Md.K.L

NIP.19610225 198901 1 001

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Sidareja Nomor : 094/ / XI / 2020
 Tanggal November 2020
2. Tujuan Kunjungan : Melaksanakan Kegiatan Pasca Pemicuan di Desa Sidamulya

3. Hasil :

 Telah dilaksanakan kegiatan Pasca Pemicuan di desa Sidamulya dengan

 Melakukan monitoring dan Evaluasi pada masyarakat yang terpicu dengan sasaran 2 lokasi sebagai
berikut :
a. RW: 05 Sidamulya terpicu sebanyak 12 orang yaitu : Bpk. Purwanto; Bpk. Romelan; Bpk.
Samingun; Bpk. Slamet Untung; Bpk. Rohman; Bpk. Waldi; Ibu Mariman; Mbah Nisem; Bpk. Yuli
Adi; Bpk. Mucharudin; Bpk. Mistono; Bpk. Sugiyatno
b. RW: 01 Sidamulya terpicu sebanyak 9 orang yaitu : Bpk. Salijo; Bpk. Darsono; Bpk. Santoso;
Bpk. Sansuparjo; Ibu. Saridah; Bpk. Tupono; Ibu Ngaisah; Ibu Ratimin; Ibu Danah
c. RW: 04 Sidamulya terpicu sebanyak 14 orang yaitu : Ibu Eniwati; Ibu Wasinah; Bpk. Germanto;
Bpk. Satar; Ibu Sikom; Ibu Tasminah; Ibu Narioh; Ibu Samirah; Bpk. Lasimin; Ibu Lembut; Ibu
Purwati; Ibu Dariyati; Bpk. Muslih; Ibu Ruminem.
4. Kesimpulan :
 Dari lima lokasi kegiatan pemicuan secara keseluruhan masyarakat yang berkomitmen untuk bikin
jamban sudah mulai terealisasi .
 Dari Masyarakat yang berkomitmen sudah banyak yang melakukan perubahan untuk BAB
dijamban sehat.
 Dalam membuat jamban sehat Masyarakat masih teralu berharap untuk dapat bantuan dari pihak
lain.

5. Saran dan perbaikan :

 Peserta pemicuan sudah ada yang melakukan komitmennya sesuai yang ditulis pada saat komitmen
yang telah disepakati bersama/Kontrak Sosial.
 Masyarakat mulai berswadaya untuk membuat jamban sehat
 Masyarakat mampu melakukan perubah kebiasaan BAB dijamban sehat

Mengetahui Sidareja, 12 November 2020

Kepala UPTD. Puskesmas Sidareja Penanggung jawab

dr.H. BUDI PRAYOGA,M.Si. Karyan, A.Md.K.L

NIP.19610225 198901 1 001