PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDAREJA
Jalan Laksamana Muda Yos Sudarso Nomor 49 Telepon (0280) 523118
e-Mail : puskesmassidareja@gmail.com
SIDAREJA
Kode Pos. 53261

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAREJA

KABUPATEN CILACAP
Nomor: 443.55 / 443.5 / 16.34
TENTANG

PENUNJUKAN TIM VERIFIKATOR STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

(SBS) DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS SIDAREJA
TAHUN 2020

KEPALA PUSKESMAS SIDAREJA

Menimbang : a. Bahwa guna ketertiban dan kelancaran pelaksanaan

kegiatan yang dapat memastikan perubahan perilaku
buang air besar masyarakat di lingkungan Kelurahan /
Desa Bunton dipandang perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Tim Verifikator Stop Buang Air
Besar Sembarangan (SBS)
b. Bahwa petugas yang tersebut dalam lampiran keputusan ini
sesuai tugas pekerjaannya dipandang mampu dan
memenuhi persyaratan untuk ditunjuk dan ditetapkan
sebagai verifikator SBS.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 3 Tahun 2014 tentang
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk petugas verifikasi yang nama jabatan dan keterangan
kegiatannya sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan
ini.
KEDUA : Petugas verifikasi sebagaimana disebut pada Diktum Kesatu
Keputusan ini mempunyai tugas pokok dan kewenangan sebagai
berikut:
 1. Ketua Verifikator, mempunyai tugas antara lain;
a. Mengkoordinir pemeriksaan kelengkapan dokumen
setiap usulan verifikasi SBS yang diajukan masing-
masing desa/ kelurahan.
b. Mengkoordinir dan melakukan observasi lapangan
untuk memeriksa kesesuaian kriteria SBS dengan fakta
di lapangan.
c. Menyampaikan hasil verifikasi kepada masyarakat
d. Membuat Berita Acara hasil verifikasi SBS
2. Anggota, mempunyai tugas antara lain;
a. Memeriksa kelengkapan dokumen setiap usulan
verifikasi SBS yang diajukan masing-masing desa/
kelurahan.
b. Melakukan observasi lapangan untuk memeriksa
kesesuaian kriteria SBS dengan fakta di lapangan.
c. Menyusun dan merumuskan hasil verifikasi kepada
masyarakat
d. Membuat Berita Acara hasil verifikasi SBS
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, tim verifikator
sebagaimana pada Diktum KEDUA bertanggung jawab kepada
Lurah/ Kepala Desa Margasari
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ....................

Ditetapkan di : SIDAREJA
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAREJA

BUDI PRAYOGA

Lampiran : SK Kepala Puskesmas Sidareja

Nomor :
Tanggal : 2020

PENUNJUKAN TIM VERIFIKATOR STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

(SBS) DESA MARGASARI
TAHUN 2020
NO NAMA JABATAN KETERANGAN
1. KARYAN, A.Md.KL Ketua Sanitarian

2. APRIYATI NINGSIH, A.Md.KL Anggota Sanitarian

 3. SAINAH, A.Md.Keb Anggota Bidan Desa

4. MARGARETA Anggota Bidan Desa

PURWANINGTYAS, A.Md.Keb.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAREJA

BUDI PRAYOGA

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDAREJA
Jalan Laksamana Muda Yos Sudarso Nomor 49 Telepon (0280) 523118
e-Mail : puskesmassidareja@gmail.com
SIDAREJA
Kode Pos. 53261

Sidareja, 2020
Nomor : 443.55/
Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada:
Perihal : Permohonan Verifikasi ODF Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap
Di
Cilacap

Menindaklanjuti Surat Permohonan Verifikasi Open Defecation

Free (ODF) Desa Margasari Kec. Sidareja Kab. Cilacap No.
Perihal tersebut di atas, kami mohon dengan hormat kepada
kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap untuk Verifikasi ODF di desa
tersebut guna memeroleh sertifikat ODF dan Deklarasi Desa ODF.
Demikian untuk menjadi periksa dan atas terkabulkannya
permohonan ini disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDAREJA

dr. H.BUDI PRAYOGA,M.Si

Pembina Tingkat I
NIP 19610225 198901 1 001