PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jalan Bromo Timur Nomor 12 Telepon/Faks (0282) 521184 e-mail :lablingcilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53212

Cilacap, 10 Januari 2022

Kepada Yth. :
Direktur/Keplala
RS/Klinik/Puskesmas

Di
CILACAP

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.1/ 078 /24.1

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Proposal Penawaran Kerjasama 1 (satu) berkas Disampaikan

Pengambilan Contoh Uji Dan dengan hormat
Pengujian Contoh Uji Air Limbah untuk dapat
Pada Ipal Fasilitas Pelayanan dipertimbangkan
Kesehatan

KEPALA UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN

DLH KABUPATEN CILACAP

YUNIATI ERLINA, S.Si

Penata Tingkat I
NIP. 19800331 200312 2 007
 laboratorium JANUARI 2022
lingkungan

Proposal Penawaran
Kerjasama
Pengujian Parameter Limbah Cair
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN

DLH KABUPATEN CILACAP
LATAR BELAKANG

Bahwa dalam rangka pelestarian fungsi lingkungan hidup

perlu dilakukan upaya pengendalian terhadap usaha
dan/atau kegiatan yang berpotensi mencemari lingkungan
hidup melalui izin lingkungan. Salah satu usaha yang
berpotensi mencemari lingkungan hidup adalah Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (puskesmas, klinik dan rumah sakit).
Setiap penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan
termasuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang membuang
air limbah ke lingkungan wajib melakukan pengolahan air
limbah yang dibuang agar memenuhi baku mutu air
limbah dan memeriksakan kadar parameter air limbah
secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
bulan di laboratorium lingkungan.
Laboratorium Lingkungan, yaitu laboratorium yang
mempunyai sertifikat akreditasi laboratorium pengujian
parameter kualitas lingkungan dan pengambilan contoh
uji sesuai peraturan dari Komite Akreditasi Nasional (KAN)
serta mempunyai identitas registrasi Kementerian
Lingkungan Hidup yang memiliki fungsi mendukung
pengelolaan lingkungan hidup.
MAKSUD DAN TUJUAN

Proposal yang kami ajukan kepada Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Bapak/Ibu bertujuan menawarkan kerja sama
dengan keuntungan untuk kedua belah pihak. Bentuk
kesepakatan ini dimulai dengan penyampaian proposal
kepada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Bapak/Ibu dan
langkah selanjutnya kami akan menunggu jawaban dari
proposal yang sudah diajukan. Mohon untuk
menghubungi kami jika terdapat pertanyaan tentang
laboratorium kami atau tentang kerjasama ini.
Besar harapan kami terhadap Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Bapak/Ibu untuk dapat menerima kami
sebagai partner jasa yang saling menguntungkan

Kepala UPTD Laboratorium Lingkungan DLH Kab. Cilacap

Yuniati Erlina, S.Si

Profil Laboratorium Lingkungan
Nama Badan Usaha : UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN DLH KAB. CILACAP
Bidang Usaha : Laboratorium lingkungan
Alamat domisili : Jl. Bromo Timur No.12, Sidakaya, Cilacap Selatan, Kabupaten Cilacap
Telp./Fax. : (0282)-521184
No. Sk Pembentukan :
1. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 96 Tahun 2016 Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Cilacap;
2. Peraturan BupatiCilacap Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah - Dinas Lingkungan Hidup.
3. Surat Keputusan Kepala UPTD Laboratorium Lingkungan DLH Kab. Cilacap Nomor 660.1/231
/24.1.2021 tentang Penetapan Susunan Personil UPTD Laboratorium Lingkungan DLH Kab.
Cilacap.

Pengalaman kami selama lebih dari 10 tahun dalam pengambilan contoh uji dan pengujian
parameter air limbah menjadi modal dalam menjalankan laboratorium lingkungan untuk fokus
pada kualitas hasil pengujian dengan harga yang kompetitif berdasarkan Peraturan Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 17 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Cilacap Nomor 4 Tahun 2014 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah di Kabupaten Cilacap.
UPTD Laboratorium Lingkungan DLH Kab. Cilacap telah terakreditasi oleh Komite Akreditasi
Nasional (KAN) dengan nomor akreditasi LP-960-IDN dan teregistrasi oleh Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan RI (KLHK RI) dengan nomor registrasi 00152/LPJ/LABLING-1/LRK/KLHK
sampai dengan tanggal 29 Desember 2024.
Dalam perkembangannya pengambilan contoh uji menjadi bagian yang tak terpisahkan dalam
suatu pengujian untuk itu kami juga memiliki personel Petugas Pengambil Contoh Uji yang
tersertifikasi Badan Nasional Standarisasi Profesi (BNSP). Hal ini kami jadikan poin utama sebagai
langkah inovasi untuk menghadirkan jasa pelayanan pengambilan contoh uji yang dapat
memberikan kenyamanan dan kepastian akan kualitas hasil uji. Tantangan ini merupakan bagian
dari visi kami sebagai laboratorium lingkungan yang profesional, bertanggungjawab sebagai solusi
atas kebutuhan konsumen.

Organisasi dan Manajemen

Yuniati Erlina Eka Rahmah H. Dwi Prasetio P. Arum Sari

Kepala Kasubbag TU Penanggungjawab Penanggungjawab
UPTD Labling Cilacap UPTD Labling Cilacap Teknis Mutu
Kerjasama

Berikut adalah daftar sebagian Fasilitas

Pelayanan Kesehatan yang telah
bekerjasama dengan kami:
1.RSUD Cilacap
2.RS Santa Maria Cilacap
3.RS Islam Fatimah Cilacap
4.RS Pertamina Cilacap
5.RS Aghisna Medika Kroya
6.RS Aghisna Medika Sidareja
7.RS Duta Mulya Majenang
8.RS Raffa Majenang
9.RSUD Majenang
10.RSGM Unsoed Purwokerto
11.RS Sinar Kasih Purwokerto
12.RSKB Jatiwinangun Purwokerto
13.RS Harapan Ibu Purbalingga
14. Berbagai klinik wilayah Kabupaten
Cilacap

19 19 19 19 19 19 19
Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun
Timeline Penyelesaian Sertifikat Hasil Uji *)
Preparasi Pengujian Verifikasi Penerbitan
Sampling Sampel Parameter Hasil Uji LHU

HARI 1 HARI 1 HARI 2-8 HARI 9-10 HARI 11-12

*) hari kerja

Kami menawarkan kerja sama yang memberikan

keuntungan bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
sebagai berikut :

Keuntungan berupa jasa pengambilan contoh uji

oleh petugas yang tersertifikasi BNSP dan pengujian
contoh uji oleh laboratorium lingkungan yang
terakreditasi dan teregistrasi. Harga yang kami
tawarkan untuk pengujian air limbah :
a. Berdasarkan Lampiran I PERMENLHKRI NO
P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 tentang Baku
Mutu Air Limbah Domestik adalah Rp
407.500,00/sampel.
b.Berdasarkan Lampiran IV Peraturan Daerah Prov
Jateng No.5 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Prov Jateng No.10 Tahun 2004
Tentang Baku Mutu Air Limbah untuk kegiatan
rumah sakit adalah Rp 317.500,00/sampel.
Harga pengujian tersebut berdasarkan Peraturan
Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 17 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah di Kabupaten
Cilacap, dan belum termasuk biaya perjalanan dinas
untuk Petugas Pengambil Contoh Uji.

Mendapatkan fasilitas konsultasi atau tanya jawab

gratis terkait kinerja Instalasi Pengolahan Air Limbah
oleh tenaga teknis UPTD Laboratorium Lingkungan
DLH Kab. Cilacap apabila telah bekerjasama dengan
kami.
Hubungi
kami

UPTD jl. bromo timur no.12, cilacap

lablingcilacap@gmail.com
LABLING @lablingcilacap
CILACAP 081229063368
 r >z t-&ffi
@ ;io
lto a >j3
F cl GI
0l 0l - 6o) !ff
=*,
5 *r
act !, o T-.
3
^ ! o- >*
o o o z*
r A) (/,4e
(EI d m*
EI o
C
uffi
!) A) -{s
9. 3
XY
=*.
Z Z. AL- > E?'
-{ &4
-t
0)
o)
3
0)
a
f
(o
o'-;
!@-t
o=o
^3r
>x'
XE
T*
F
-9.
Nio
6vo
m&
o
o
E
A'
19rd
rr, 3 6'
Ntr
-{
e
o) .<P =. 9
f 0r- 42= t-
A) 6=J
(o6i
=!r AY-
lLc r5' tr
> _ N(O o
E! t[ - - 7
=aE
o
=,Ao. 4 #,e -{
o.
= ._ o D o
r f 4,
x 0rO
-o n c
fo;i
=cr)='
@ il6 z=
of,='
=ot- 9
o o-x t-
-n g --t
!
z x (D
a a x 1l ! x (t I U) 2 .b
OJ
U !0) x x o
c c o o) A)
o o E C o 0)
xo Io (93,3
x o o. o o(, 3 f f o. o. c 3 o. c)
o =. o E A) =. = c E=. D 3 E o (o a= 3 $. o.
o s YrDs o
0) =, A)
JE f
c 0) 0) o. -t o) o) 0) o-
o A) o c E' sx ro
o z o o o f f
o 0) eo 0) z
o0)o = 6' c2
o xo -t 1 N hd
ft -
b f]
x -t o)ff z
o o -{ AJ z xo
z !J I or 0, o o D = I 2 s
-t o-t
o
o
0) o,
o o o 0)
e = a
o) o
3ro
A) 0)
a D
3 a
x z 0)3 -
o 3 a d' -t xo z
3 c a
x
o)
0) a' x 6' N o o -l E' A) 9.u
3 -t o o A)
f J o f l o o -t of
o o =t
0) = o
o,
ilc Eq)
P q 0)
I o
A oI o 9.
-t o I -l otn o
3 f
-{ o -{
:-t o o- E6
o 9.
6' o q) 0 0) o
@ a L
d
@ -t
a -t <(o
=. E P .E. g)
o o a o a 0, E
I a o a (Q
o o- 0,
='
x0,
o
0 Etr
f,
N

@ a x U)
a a a a a (/) U)
= z z z z z z z z z = az a z @z U)z az az x z x Z z az v)z a z z az az az
o o b O) o) o O) ;1 o O) o o o o) i\ <) O) o) o o o o o
o (o (o o) (o
r= o) o) - oo) oO) oO) o) (o o) O) o) (o (o o) o) o) o,
o O) O) o O) O) O)
@ @ o) @ - @ 6, ! o r-
o (o o r co(o @@ @(o @ O)o) o) o) o) O)
! (o @ ll (o @ I I (o !o ! (o P (o (o s, 1l O) (o (o @
@ @ @ @ @ --l @ -{ @ Oo 6 @ Oo
ll -.1 IOr b, I-{ (o { @ @ @ @
o (o (o (o s9 N o p
sr,
(o o N i.J i.J N @ so so
9' (o (/) I
!o (o 93
@ ir, i! is iJ N ie (, N irJ N N Lo N i.J oo o o o i\i o) i.r o)
{(l) o o o o o
a oN (, m - o o o o m (r) o .: { N o m
o o o) @ (o @ o o N .i {
N o
N d N N N o (o N o N (o N N (o 6- N o @ N o NJ o
o
x oA oo x o
o o oo o
o x oo o o A x o ox o
o o N o
+ o o o
5
T=
o (rl o (r!
o s o (rt o G a (,t 5 (, a o
I (Jl
=.o
d 3 3 3 d .:I
o o o o o 3 o-'
o (o1'
=.
-3 3
o o o.E
EE
BE'
-J

NO)
(oo
xo o
o o=
o!!
o
; 9e93
ao6(D
act E Eii
t, N rcT
= o
N
ol-
56
 ;:i I
\@
6sr
61
sL6
(ro F
tr
o6: f=f s
!!x ooo
o:' ooo
6g ooo et?
d.o f==
ox q
-o
N: ;;
oi. t-u Io '1' ts
-'gq
a6" 6d F @-t
i ot-
of=
=i A)
0)
=
.<E
@
0)
oN =o)
:o
@ vo
N) ld
(n
N
36
z=
I
=
=q,
(o6' o
5 9r
CLE N(O
E'u m _nc -
-' ci 3
CL O@
+ o0)
- of
6t E.
g A='
f
(o
od
a_
oo
OJ
$r
o 'oc
6)

aa@ (o of
o@
zzz (o Oo
o) o, o) 3 t,3
(o@(o 3
cocoo
!o
(, !o
(, so(, o
(O @'.1 3
i.i
ooo i$ i!
ooo
o66

N
0)
f.
N

F
zq
c{
z
x t-
o)
(o b =
!
@
(o
r(, a
\ !
z
N o @
o a m
o
(o T= v-{
=.o
.:F !x
B6'
(cIE -{
o.E
.6'6
E.E
xv
m
AE' s-{
-=
L
F
tr
o
v
{
o
4,
N(}J L
@o
o o=
g =
z
o_-oEEil 9
t-
3S3a
q q6i !
@
N g)
o trl 5
o- o
N !
A(o 0
z
 KEMENTERI,{N I,INGKT]NGAN HIDUP T}AN KEHI"]TANAN
SEKRTTA RIAT JENT}ERA I,
Gedung l\Ianggala Wanabakti, Jslan Caint Subrots
.lakarta 10270, Kotak Pos 6505
Telepan : 5730191, Faximile : 57J8732

Nomcr 2S Marei }il?I

S.321/SETJEt'ilSL(/STD.Z /3t2*2fr
Lamprran Satu berkas
t-{al Registrasr Laboiatorrum Lingkungan

Yth Kepala UPT Laboratorium Lingkungan

Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Citacap
Jl Eramo Timur FJo. '12 Cilacap Selatan Ciiacap
Provinsi Jawa Tengah

1 Merujuk

Peraturan Menteri Negara i""ingkungan Hidup Nam*;. 0ir I ahu r: ?L]** tenlane
Labcratorium Lingkungan
Sural dari KAN Flomor 1A4SH aZtLABtl?tZ*19 Tanggai
-1fi Desernb*r 2{Ji9 nerrhai
lnfo Rekomendasr
Permohonan Regrstrasr Labnratorrun: Lrngkungan N*mor fiiifl':'43i't4 i fanqqat '14
Februari 2020

Berdasarkan butrr satu diatas, permchonan registrasi lahcralcrrr:rr irnekungan UpT

Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup Kabupater, -ltacup teiah
disetulr:i dengan nomor regrstrasi .081S2/LPJ/LABLING-1/LRK,KLi{X cjan .nasa berakhrr
nomCIr registrasi sampar dengan lg Desember ZOZ4.

Lamprran Surat Registrasr Laboralonum Lingkur"rgan msrupaxarl tr?uanfi I inqkup

Parameter Tereqistrasi sesuar deng*n Ruanq L:ngkup rjaiam Fnrn"i Ai yailg ol alukan
sebagar Laboratorium Lingkunqan

Apabila ada penambahan rnaupun pengurangan param*ler u1r ijrltuk ;rnGkilF axreditasi
pengulian parameter kuaiitas hngkungan agar clr rnfcrmasrkir l;pgx1u nipat rJrlakukan
penyesuaian terhadap lingkup regrstrasl yanA diterbrtkan oler. Kemr:rler;.1n Lrngkungan
Hidup dan KehiLtanan

Demikian, alas perhatian Saudara diucapkan terims kasrh

Flerrdrcyono
1$8903 1 il01

Ternbusan Yth
1. Menlerr l-rngkungan Hrdup dan Kehutanan { sebagai iap*ran;
2. Gubernur Jawa fenqah
3. Kepaia Dinas Lrngkungan Hidup dan Kehutanan prcvrnsi Jawa Tenqah
4" Kepala Puslilbang Kualrlas rtan I ablinp -- Kl HK
 x g lni 2 7X
t o. 0,
' o I
i
mm
s, iil1 I
l=l 3
I3
o, 3 t t 33
Lm
1
o
ltal
)!r
rO
T lcl 7, F Eq
It I
b
3 lro ro] z =ili
^E
lra Fa
ro ir v1
OI ai zp
tEi o 6, x oz
E' iui L UI
ori c > 2 t,1
>
l_ 3 x nr2
ul i0r; o n ut(1
-l o, 3i m
f.r {h BJ
ol n Da
3i L
J T l! rl z
IE -.1
Ar, o, :-ll J a !,
3: lfD l (,t ,
ril
l5 iti {fi
F 0t
.l lcr I
l6I i tr
a
a,
i, -* Irl "i E
"t lorl !
,
:
0]
It6 I
crl o
p
o l-.ti ()l E:
L EI
tl IE {l l-. I 3, }l
li l-rrl t!i { z
r to t\,i o x
,
t: oll tIl
i
;t' -' .iri tll ;'ilYl ;;-,r:It.* -- a 'n, nr !o OI r.l
x ; ,- 5 r- I
ii .'Jf ? f3 .,:,,.:'
:i. a; rt
,'',i'ir i-J ;ituloriiu. Lrl l+ oi LT, L
ii:g i i
l-, s-f 3 .l
:: t q:,. , fD
-- l"l r:"I':r
f r:";,li I ,: ;zl:i. q qj :,l lt oi >l
or ," i'r EEI e zD
,i -* . -. .'l ,l :l t ; ) ;i.a -l fr-l,'i 6';
ri :trr 6'!
!t
.-' z;,::l;., rd'I lz ri 2
I ',' 'L! J ,.' io i x
;: l , :, '* z.i
i1 : t iJI tO I
rl
IIl f,)i
{i
-j,.i; I !., iti z
ii iI;E i9 s r!, i 1.. i n
,= , l-'lJ l- ri \-l
- l'. 1 :
::;,,
-'-r,:1,-f* : ! i(1 ci >
'1 '6,H
t:rlv
l* E- i
lc--rltr :i !l 2
I t-- j^ o l- ix oi xl
^ *.i
_- ; 6 0ti
rrt i -iu:; Ir
i;'r: iN,^l $l |tl :ti xl
i1 t': l* {l al, oi
]i*l ii*l ir=i a 1i xl
rC'
ln " I l'.-'r Ol
qi
r a 0ll
, ,'..1' , ,
.
,Ji : uli I
I
'.,.' Ira ol I

3'i t
I
I
a ,
!
rn 1

l
il
f!
t
G. o
It f.
:,
*. g.
o,
uU) lr ET
EB
GIn 6,
{
;i
Xr=: a
E'g 5
oa!
t!\ J
o
e
::
u

J l
^*t- --i I

N; i
rO -1
:x
;l! Hr ill
1{! Hl orl
,0, : Eri
qi
ari
]tD
*o
iqt rrl
l
t\, I l.i
i o! rr
i l\ri " ]

s, l :
 :I x(nrl E Tan t IE
o- fD
S f u 3 :f :,
IDfti::r {{:0 EJ
:1 :i^- C,l a,}
!r
33 ll!
tg
dHq a: gs
=r/r-
aJLQ *] fi; 'It
:lsft :] tt o
*::f. ro
L-" d .. nn r r
oor'1 0, c
0J i,C] X 3 tl
3 ;F OJ OJ
o,.i
C !
:: :, 00 JJ 0,
.AJ 3 ro
* {} t[ 0r
N,I 3 a I
() Ir :
T orT C rt
T -O a o, rt
3- 3 3 t!
n? r cr I
::r 3' -l
cr ID
0,
I
f :r
BT !,
t
UT
It
j c
t o,
I or UI
I , o
I cr
I

i
i

itn tn|'./I
x
lz 7.7 3
f,t o
: L.
t* C AJ
o
iu) tjf !o 5 3
lo 00 c6 OJ UI
Io :o9 3 Z 't
lt,' in (,t :T
CI o
l\o S\l r .-
z r
Ifu \Il\J ct
(:s a
fr
t5 mo0 :: s,
g
5 9.
;ul !,
a')
i3 !,
5
ro

m
z Z
\o ch
I
00
A|
I\l (o
ft
p
h,
t!, tLl NJ
C> C) (f
C)
iO t\.J
ttm
l?
t t,

o,
ln

xfi
*o
U
ct
o