PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN

PERMUKIMAN DAN LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Singosari Nomor 65 Kajen Pekalongan Kode Pos 51161 No. Telp/Fax. 0285-3320587

PERSYARATAN ADMINISTRASI
PERMOHONAN PERSETUJUAN TEKNIS (PERTEK)
PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH

Nama Usaha dan/atau Kegiatan :

No Kelengkapan Administrasi Validasi Keterangan
1. Arahan Penyusunan Dokumen Lingkungan Atau Arahan
Perubahan Persetujuan Lingkungan
2. Surat Permohonan Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu
Air Limbah
3. Nomor Induk Berusaha (NIB)
4. Hasil Penapisan Mandiri
5. Pakta Integritas bermaterai 10.000
6. Surat pernyataan pemenuhan komitmen bermaterai 10.000
7. Surat pernyataan tidak dalam sengketa dengan masyarakat
bermaterai 10.000
8. Bukti kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang
9. Izin usaha dan lampiran izin usaha
10. Dokumen Teknis berupa Kajian Teknis atau Standar Teknis
*)Pilih salah satu

11. Standar kompetensi sumber daya manusia

12. Sistem manajemen lingkungan
13. Standart Operasional Prosedur (SOP) IPAL : Operasional
IPAL, Sistem kerja IPAL, Perawatan IPAL, dan Tanggap
darurat IPAL
Jika usaha dan/atau kegiatan telah beroperasi, melampirkan :
14. Hasil Analisa laboratorium dari sampel air limbah (3 bulan
terakhir berturut-turut)
15. Copy Rekening PDAM atau copy pembayaran pajak
penggunaan ABT atau penggunaan air baku (3 bulan terakhir
berturut-turut)
16. Kapasitas Produksi (3 bulan terakhir berturut-turut)
17. Dokumentasi instalasi pengolahan air limbah

……………,………………
Diserahkan oleh, Diterima oleh,